FORMAT INSTRUMEN PROFIL DOJO KARATE

WILAYAH : J A W A B A R A T
CABANG : K A B . B O G O R

a. Nama Dojo K A R A N G T A R U N A K E L . T E N G A H

b. Tanggal Pendirian 0 3 / 1 1 / 2 0 0 7
c. Instansi/Lembaga K A R A N G T A R U N A K E L U R A H A N
Penyelenggara T E N G A H
d. Aliran Karate 4 1. Shotokan 2. Goju-Ryu 3. Shito-Ryu 4. Wado-Ryu 5. Kyokushin.
e. Jumlah Anggota orang
terdiri dari Shihan orang Sensei orang Sempai orang
Seito orang
f. Alamat J L N . K S R . D A D I K U S M A Y A D I
N O . 0 1
Kelurahan T E N G A H Kode Pos 1 6 9 1 4
Kecamatan C I B I N O N G
g. No Telpon 1 0 2 1 - 8 7 9 0 5 4 6 0
h. No Telpon 2 -
i. No Fax 1 -
j. Alamat email T A R U N A _ T E N G A H @ Y A H O O . C O . I D
k. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
`
 NOMOR INDUK - / /
PAS FOTO 3 X 4
DAN CAP JARI NAMA
(PASANG MENYILANG/
JANGAN BERTUMPUK (Isi sesuai Akte Kelahiran)

Tanggal Pengisian Instrumen / /

1 IDENTITAS
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan c. L / P (lingkari)
d. Tempat, Tgl Lahir , / /
PAS FOTO 3 X 4
DAN CAP JARI e. Agama 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 7. lainnya
(PASANG MENYILANG/
JANGAN BERTUMPUK f. Alamat Rumah
RT RW
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
g. No Telpon Rumah - No HP
PAS FOTO 3 X 4
DAN CAP JARI
2 SINYALEMENT DAN RIWAYAT KESEHATAN
(PASANG MENYILANG/ a. Tinggi Badan cm
JANGAN BERTUMPUK
b. Berat Badan Kg
c. Warna Kulit 1. hitam/gelap 2. berwarna 3. Putih
d. Bentuk Rambut / 1. lurus 2. keriting 3. ikal / lurus berombak / 1. panjang 2. pendek
e. Gol. Darah / Resis / 1. O 2. A 3. B 4. AB / 1. Positif 2. Negatif
d. Penyakit yang pernah 1. Masih diderita 1. ya 2. tdk
diderita 2. Masih diderita 1. ya 2. tdk
PAS FOTO 3 X 4 3. Masih diderita 1. ya 2. tdk
DAN CAP JARI
(PASANG MENYILANG/ e. Operasi Anggota Badan 1. Pernah menjalani ? 1. ya 2. tdk
JANGAN BERTUMPUK
2. Berapa kali ? 1. <3 kali 2. 3 kali 2. 2 kali 2. 1 kali
3. Pada bagian anggota badan ….. (sebutkan)
- Masih dlm perawatan 1. ya 2. tdk
- Masih dlm perawatan 1. ya 2. tdk
- Masih dlm perawatan 1. ya 2. tdk

3 KELUARGA
PAS FOTO 3 X 4 a. Anak ke
DAN CAP JARI
(PASANG MENYILANG/
b. Jumlah saudara kandung orang tiri orang angkat orang
JANGAN BERTUMPUK c. Nama Orang tua Ayah
Ibu
d. Pendidikan Orang Tua Ayah 1.S3 2.S2 3.S1 4.D3 5.D2 6.D1 7.SLA 8.SLP 9.SD 10.SD Tdk lulus 11. tdk sekolah
Ibu 1.S3 2.S2 3.S1 4.D3 5.D2 6.D1 7.SLA 8.SLP 9.SD 10.SD Tdk lulus 11. tdk sekolah
e. Agama Orang Tua Ayah 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 7. lainnya
Ibu 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 7. lainnya
f. Alamat Orang Tua
PAS FOTO 3 X 4
DAN CAP JARI
Ayah
(PASANG MENYILANG/ RT RW
JANGAN BERTUMPUK
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Ibu
RT RW
PAS FOTO 3 X 4 Kelurahan Kode Pos
DAN CAP JARI
(PASANG MENYILANG/ Kecamatan
JANGAN BERTUMPUK
Kabupaten/Kota
Provinsi
(PASANG MENYILANG/
JANGAN BERTUMPUK

g. No Telp. Orang Tua Ayah - No HP

Ibu - No HP
4 PENDIDIKAN FORMAL
Masuk Lulus
No. Satuan Pendidikan /Nama Instansi Alamat
Ijazah No.

5 KENAIKAN TINGKAT
a. KYU 9 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
b. KYU 8 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
c. KYU 7 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
d. KYU 6 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
e. KYU 5 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
f. KYU 4 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
g. KYU 3 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
h. KYU 2 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
i. KYU 1 (……………………………………….)
Warna Sabuk 1. Putih 2. Biru Muda 3. Biru tua 4. Kuning 5. Coklat Muda 6. Coklat Tua
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
j. SHODAN ( SABUK HITAM DAN I )
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
k. NIDAN ( SABUK HITAM DAN II )
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
l. SANDAN ( SABUK HITAM DAN III )
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
m. YONDAN ( SABUK HITAM DAN IV)
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
n. GODAN ( SABUK HITAM DAN V )
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
o. RAPPODAN (SABUK HITAM DAN VI)
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
p. NANADAN-RENSHI (SABUK HITAM DAN VII)
Tanggal Ujian / /
Penguji 1 Penguji 2
Penyelenggara
Alamat
Nilai 1. ê 2. ¡ 3. ¨
6 PENGHARGAAN DAN KEJUARAAN
a. Nama Penghargaan / Kejuaraan
Tanggal Pelaksanaan / /
Penyelenggara
Alamat
Kelas/ Tingkat
Juara / Medali / 1. I 2. II 3. III 4. Harapan I 5. Harapan II 6. Harapan III / 1. Emas 2. Perak 3. Perunggu
b. Nama Penghargaan / Kejuaraan
Tanggal Pelaksanaan / /
Penyelenggara
Alamat
Kelas/ Tingkat
Juara / Medali / 1. I 2. II 3. III 4. Harapan I 5. Harapan II 6. Harapan III / 1. Emas 2. Perak 3. Perunggu
c. Nama Penghargaan / Kejuaraan
Tanggal Pelaksanaan / /
Penyelenggara
Alamat
Kelas/ Tingkat
Juara / Medali / 1. I 2. II 3. III 4. Harapan I 5. Harapan II 6. Harapan III / 1. Emas 2. Perak 3. Perunggu
d. Nama Penghargaan / Kejuaraan
Tanggal Pelaksanaan / /
Penyelenggara
Alamat
Kelas/ Tingkat
Juara / Medali / 1. I 2. II 3. III 4. Harapan I 5. Harapan II 6. Harapan III / 1. Emas 2. Perak 3. Perunggu
e. Nama Penghargaan / Kejuaraan
Tanggal Pelaksanaan / /
Penyelenggara
Alamat
Kelas/ Tingkat
Juara / Medali / 1. I 2. II 3. III 4. Harapan I 5. Harapan II 6. Harapan III / 1. Emas 2. Perak 3. Perunggu
f. Nama Penghargaan / Kejuaraan
Tanggal Pelaksanaan / /
Penyelenggara
Alamat
Kelas/ Tingkat
Juara / Medali / 1. I 2. II 3. III 4. Harapan I 5. Harapan II 6. Harapan III / 1. Emas 2. Perak 3. Perunggu

7 CATATAN