KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH (1)

------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………(2)
Jabatan : Kepala Madrasah/RA
Nama Madrasah : ……………………………………………………(3)
Alamat Madrasah : ……………………………………………………(4)

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor

………………..….(5) dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah
dengan………………(6) tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor …………
(7) mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp …………………(8) (………………………..(9)).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan ……………………(10) telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke….....(11) dan Automatict Adjusment dengan nilai bantuan sebesar Rp. ………………
(12) (….............…(13)), dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima
- Tahap Dua (sebelum AA) : Rp ………..(14) (......................(15)
- Automatic Adjustment (AA) : Rp…………(16) (......................(17)
- Sisa BOS tahap Satu : Rp…………(18) (......................(19)
- Total diterima : Rp…………(20) (......................(21)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ………...(22) (……………….(23)
c. jumlah total sisa dana : Rp …….…..(24) (………………..(25)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar ……
(26)%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………,……………………….(27)

Kepala Madrasah

Materai 10.000 
 PETUNJUK PENGISIAN

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nomor SK Penetapan Penerima Dana BOS
Untuk Madrasah dengan Bank Penyalur
BSI dan BRI : No. 151 th 2022 tgl. 10 Jan 2022
Mandiri : No. 2071 th 2022 tgl 13 April 2022
6 Diisi Nama Madrasah
7 Diisi B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 (Nomor Perjanjian Kerja Sama)
8 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima 1 tahun ( ditulis dengan angka )
9 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima 1 tahun ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi Desember 2022
11 Diisi Tahap ke 2
12 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima tahap 2 dan Automatict Adjusment ( ditulis
dengan angka )
13 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima tahap 2 dan Automatict Adjusment ( ditulis
dengan huruf )
14 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
15 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
16 Diisi jumlah dana BOS AA 2022 yang diterima ( ditulis dengan angka )
17 Diisi jumlah dana BOS AA 2022 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
18 Diisi jumlah sisa dana BOS tahap 1 2022 ( ditulis dengan angka )
19 Diisi jumlah sisa dana BOS tahap 1 2022 ( ditulis dengan huruf )
20 Diisi jumlah Total BOS tahap 2 2022 ( ditulis dengan angka )
21 Diisi jumlah Total BOS tahap 2 2022 ( ditulis dengan huruf )
22 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
23 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
24 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan angka )
25 Diisi jumlah sisa dana BOS 2022 ( ditulis dengan huruf )
26 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
27 Diisi 30 Desember 2022 (Tanggal Surat)

CATATAN :

UNTUK BOP MENYESUAIKAN

 KOP SATUAN PENDIDIKAN RA/MADRASAH (1)
------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
SATU TAHUN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………(2)
Jabatan : Kepala Madrasah/RA
Nama Madrasah : ……………………………………………………(3)
Alamat Madrasah : ……………………………………………………(4)

Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor

………………..….(5) dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK Madrasah
dengan………………(6) tentang Penggunaan Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor …………
(7) mendapatkan dana BOS Madrasah sebesar Rp …………………(8) (………………………..(9)).

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Sampai dengan bulan ……………………(10) telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
1 Tahun dengan nilai bantuan sebesar Rp. ……………… (11) (….............…(12)), dengan rincian
penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima
- Tahap 1 : Rp ………...(13) (........................(14)
- Tahap 2 dan Automatict Adjusment : Rp……….…(15) (.......................(16)

b. Total diterima : Rp ………...(17) (………………...(18)

c. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp ………...(19) (……………..….(20)
d. jumlah total sisa dana : Rp ………...(21) (……………..….(22)
7. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar ……
(23)%.
8. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
9. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
10. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas
intern pemerintah dan.
11. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka
saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

…………,……………………….(24)

Kepala Madrasah

Materai 10.000 
 PETUNJUK PENGISIAN

No Uraian Isian
1 Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
2 Diisi nama Kepala Madrasah
3 Diisi Nama Madrasah
4 Diisi Alamat Madrasah
5 Diisi Nomor SK Penetapan Penerima Dana BOS
Untuk Madrasah dengan Bank Penyalur
BSI dan BRI : No. 151 th 2022 tgl. 10 Jan 2022
Mandiri : No. 2071 th 2022 tgl 13 April 2022
6 Diisi Nama Madrasah
7 Diisi B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 (Nomor Perjanjian Kerja Sama)
8 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima 1 tahun ( ditulis dengan angka )
9 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima 1 tahun ( ditulis dengan huruf )
10 Diisi Desember 2022
11 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima tahap 1 dan 2 ( ditulis dengan angka )
12 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang diterima tahap 1 dan 2 ( ditulis dengan huruf )
13 Diisi jumlah dana BOS 2022 tahap 1 yang diterima ( ditulis dengan angka )
14 Diisi jumlah dana BOS 2022 tahap 1 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
15 Diisi jumlah dana BOS 2022 tahap 2 yang diterima ( ditulis dengan angka )
16 Diisi jumlah dana BOS 2022 tahap 2 yang diterima ( ditulis dengan huruf )
17 Diisi jumlah Total 2022 ( ditulis dengan angka )
18 Diisi jumlah Total 2022 ( ditulis dengan huruf )
19 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan angka )
20 Diisi jumlah dana BOS 2022 yang telah digunakan ( ditulis dengan huruf )
21 Diisi jumlah sisa dana BOS tahap ( ditulis dengan angka )
22 Diisi jumlah sisa dana BOS tahap ( ditulis dengan huruf )
23 Diisi total presentase Dana BOS yang sudah digunakan
24 Diisi 30 Desember 2022 (Tanggal Surat)

CATATAN :

UNTUK BOP MENYESUAIKAN