MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH

……………………………………
NSDT: …………………………
Alamat: ………….. – Desa …………… – Kec. ………………– Kab. Tasikmalaya Kode POS ………………

Nomor : 001/MDT-AH/07/2019 Cigalontang, 28 Juli 2019

Lamp. : 1 lembar Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pemutakhiran NSDT Kepala Kantor Kementerian Agama
MDT …………………………………………. Kabupaten Tasikmalaya
Kecamatan ……………………………….. di
Singaparna

Assalamu’ alaikum Wr. Wb.

Bersama ini kami sampaikan permohonan pemutakhiran Nomor Statistik Diniyah Takmiliyah (NSDT)
penyelenggaraan pendidikan Diniyah NonFormal yang kami kelola sebagai berikut :
1. Nama MDT : ................................................................
2. NSDT Lama : ................................................................
3. Alamat : Kp./Jln. ............................................... RT. ............... RW. ............
Desa .....................................................
Kecamatan ........................................
Kabupaten Tasikmalaya
4. Penyelenggara :
a. Didirikan sejak (tgl/bl/th) : ................................................................
b. Kondisi saat ini :
b.1) Nama Kepala : ................................................................
b.2) Jumlah guru/tenaga pengajar : ......... org (termasuk Kepala) terdiri dari:
Tanggal Mulai
Mengajar di Ket.
No. Nama Jabatan
MDT
Tgl Bln Thn

b.3) Jumlah siswa : ......... org, terdiri dari:

Siswa
No. Kelas Ket.
Laki-laki Perempuan Jumlah
1 I
2 II
3 III
4 IV
5 V
6 VI
Jumlah
 b.4) Pembelajaran
b.5) memiliki sarana prasarana
c. Lembaga Penyelenggara
Jika di bawah yayasan
Nama Yayasan/Induk Badan Hukum
Nama Notaris
Alamat Notaris
Nomor Akta Notaris
Tanggal Akta Notaris
Demikian permohonan ini kami buat sebagai bahan petimbangan kami lampirkan poto kopi Piagam
NSDT Lama, atas perhatiannya diucapkan terima kasih
Wassalamu’ alaikum Wr. Wb.
: Waktu Pagi hari/ Siang hari/ Sore hari/ Malam hari
18 jam selama 06 hari/pertemuan per minggu
: Ruang Kelas : .................... Ruang
Ruang Kantor : .................... Ruang
Ruang Perpustakaan : .................... Ruang
WC : .................... Ruang
Masjid/ Mushola : .................... Ruang
Meja Guru : .................... Buah
Kursi Guru : .................... Buah
Meja Murid : .................... Buah
Kursi Murid : .................... Buah
Lemari : .................... Buah
Luas Tanah ......................................... m2
: Pesantren/ DKM/ Yayasan/ Ormas/ Mandiri
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
: .........................................................................
Kepala MDT …………………..
…………………………….
 DAFTAR NAMA-NAMA SISWA/SANTRI
PESERTA PENDIDIKAN DINIYAH NONFORMAL/ PONDOK PESANTREN
PADA MDT .......................................................
TAHUN PELAJARAN 2019 / 2020

Nama : MDT .....................................................

Alamat : Kp. ........................................... RT. .................. RW. .................... Ds. ........................................
Kec. ............................................. Kab. Tasikmalaya
Jenis : Program Pendidikan MDT Awaliyah
No. L Tempat Tanggal Lahir Tingkat/
No. Nama Ket.
Induk P Lahir Tgl Bln Thn Kelas

Laki-Laki : ............... Orang

Perempuan : ............... Orrang +
Jumlah : ............... Orang
................................................., ................................
Kepala MDT …………………………….

…………………………………….
 MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH AWALIYAH
……………………………………
NSDT: …………………………
Alamat: ………….. – Desa …………… – Kec. ………………– Kab. Tasikmalaya Kode POS ………………

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 019/DTA-003/VI/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : Kepala MDT ……………………………………………………………
Alamat MDT : Kp. ………………………. RT. ………… RW. …………… Desa …………………………..……..
Kecamatan …………………………………. Kab. Tasikmalaya

dengan ini menyatakan :

1. bersedia dan sanggup menyelenggarakan dan mengelola Madrasah Diniyah Takmiliyah;
2. data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
3. Jika di kemudian hari ternyata MDT yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini maka
kami siap untuk dicabut izin operasionalnya dan sanksi lainnya sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
4. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT;
5. Apabila ditemukan data dan pernyataan tidak benar pada berkas ini maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan dan siap dituntut secara administrasi dan hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ………………………..
Kepala MDT …………………………….

Matrai 6000

…………………………………………
 LAMPIRKAN
SERTIFIKAT/ PIAGAM ASLI
NSDT LAMA
 KELOMPOK KERJA DINIYAH TAKMILIYAH (KKDT)
KECAMATAN CIGALONTANG
KOORDINTOR DESA DINIYAH TAKMILIYAH (KORDS-DT)
DESA ……………………………………
Alamat: ………….. – Desa …………… – Kec. ………………– Kab. Tasikmalaya Kode POS 46463

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : Kordes-DT Desa ……………………………………………………………
Asal MDT : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………. RT. ………… RW. …………… Desa …………………………..……..
Kecamatan …………………………………. Kab. Tasikmalaya

dengan ini menyatakan :

1. Penyelenggaraan pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah di Desa …………………………
………… berjumlah …………….. lembaga sebagaimana tercantum pada lampiran yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari surat pernyataan ini ;
2. data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
3. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT;
4. Apabila ditemukan data dan pernyataan tidak benar pada berkas ini maka saya bersedia
mempertanggungjawabkan dan siap dituntut secara administrasi dan hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ………………………..
Kordes-DT Desa …………………………….

…………………………………………
Lampiran Surat Pernyataan Koordinator Desa Diniyah Takmiliyah Desa ………………………………………..
Nomor : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa
 Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa

…………………….., ………………………………
Kordes DT Desa …………………………

…………………………………………………
(Nama jelas, tanda tangan dan stempel)
 FORUM KOMUNIKASI DINIYAH TAKMILIYAH
(FKDT)
KABUPATEN TASIKMALAYA
KELOMPOK KERJA DINIYAH TAKMILIYAH (KKDT)
KECAMATAN CIGALONTANG
Sekretariat : Kp. Bojongnangka Desa Nanggerang Kecamatan Cigalontang Kabupaten Tasikmalaya Kode Pos 46463

SURAT PERNYATAAN
Nomor : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

Jabatan : Ketua KKDT Kecamatan ……………………………………………………………
Asal MDT : ………………………………………………………………………………..
Alamat : Kp. ………………………. RT. ………… RW. …………… Desa …………………………..……..
Kecamatan …………………………………. Kab. Tasikmalaya

dengan ini menyatakan :

1. Penyelenggaraan pembelajaran Madrasah Diniyah Takmiliyah di Kecamatan ……………
……………………… berjumlah …………….. lembaga sebagaimana tercantum pada lampiran
yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari surat pernyataan ini ;
2. data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT ini
benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
3. Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran NSDT/ izin operasional MDT;
4. Apabila ditemukan data dan pernyataan tidak benar pada berkas ini maka saya
bersedia mempertanggungjawabkan dan siap dituntut secara administrasi dan hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dalam kadaan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

…………………….., ………………………..
Ketua KKDT Kec. …………………………….

Materai Rp. 6.000,-

…………………………………………
Lampiran Surat Pernyataan Ketua KKDT Kecamatan ………………………………………..
Nomor : ............................................................................................
Tanggal : ............................................................................................
Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa
 Alamat
No. NSDT Nama Lembaga Jenjang Tanggal Berdiri penyelenggara
Jln/Kp. RT RW Desa

…………………….., ………………………………
Ketua KKDT Kecamatan …………………………

…………………………………………………
(Nama jelas, tanda tangan dan stempel)