FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

SURAT PERNYATAAN

Yth
DPC SBMI
Di
Tempat,-

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Domisili Sekarang di :
Nomor Telp/HP/Email :

Bertindak Untuk dan atas Nama diri sendiri,dengan sadar tanpa paksaan pihak manapun,saya
mengajukan permohonan menjadi anggota Serikat Buruh Migran Indonesia (SBMI) dan siap
mentaati Anggaran Dasar (AD), Anggaran Rumah Tangga (ART) dan peraturan organisasi lainnya
serta , menjaga nama baik organisasi dimanapun saya berada.

Sebagai Bahan Pertimbangan, bersama Permohonan ini saya lampirkan:

Daftar Riwayat Hidup Singkat 3. Foto diri terbaru/berwarna Ukuran 3x4 = 3 Lembar
Foto Copy KTP 1 Lembar
Demikian permohonan ini saya sampaikan Atas dikabulkannya permohonan ini diucapkan terima
kasih
, 20.
Hormat Saya,

Nama Jelas :

Tanda Tangan :

Nomor Registrasi : AB (Diisi oleh Pengurus DPC SBMI Kab/Kota)

 FORMULIR PERNYATAAN

(Form 2)
Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Domisili Sekarang di :
Nomor Telp/HP/Email :

Adalah benar ANGGOTA dari SERIKAT BURUH MIGRAN INDONESIA (SBMI)

dari DPC :
Nama Perusahaan :
Alamat di :

Sebagai Tanggung Jawab dan Kewajiban saya sebagai ANGGOTA saya MENYATAKAN
DENGAN SEBENARNYA bahwa saya ;
Bersedia mematuhi Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga (AD/ART) SBMI
Bersedia mematuhi keputusan-Keputusan Organisasi SBMI
Bersedia membayar biaya administrasi pendaftaran dan Kartu Tanda Anggota (KTA)
sebesar Rp.15.000,- (Lima Belas Ribu Rupiah) yang saya serahkan bersama pernyataan ini
Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

, 20.
Hormat Saya,

Nama Jelas :

Tanda Tangan :

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

 (Form 3)

Yang bertanda tangan dibawah ini;

Nama Lengkap :
Tempat/Tgl lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat Tempat Bekerja :
Alamat Rumah :
Domisili Sekarang di :
Nomor Telp/HP/Email :

Riwayat Pendidikan :

Riwayat Pekerjaan :

Pengalaman Berorganisasi :

Keahlian Khusus yang dimiliki :

, 20.
Hormat Saya,

Nama Jelas :

Tanda Tangan :