Surat Pernyataan Ahli Waris

Asuransi Jiwa KreditBagi Nasabah KUPEDES

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan

, dengan

ini menerangkan bahwa :

Nama

: LA ODE FIRMAN ZAMIMU

Alamat

: Lingk. Katilombu 1, Kec. Sampolawa Propinsi Sulawesi Tenggara

Umur

: 21 tahun

No. KTP

: 70404 1023 0494 0001

Telah meninggal dunia pada :

Hari

: SABTU

Tanggal

: 28 November 2015

Tempat

: Rumah Sakit Bahteramas Kota Kendari

Disebabkankarena

: Kecelakaan Lalu Lintas

Jika kemudian ternyata bahwa pernyataan kami tersebut di atas tidak benar atau palsu,
maka kami bersedia dituntut sesuai dengan prosedur hukum yang berlaku.

Katilombu,

2015

Mengetahui
Pejabat yang berwenang
a.n. Lurah Katilombu

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

Ahli Waris

SURAT KUASA
Yang

bertanda tangan

di

bawahini,

para Ahli

Waris

dari Almarhum LA

ODE FIRMAN ZAMIMU memberikan kuasa kepada saudara/ Bapak L.M. SYAHMID untuk
mengurus keperluan yang berhubungan dengan Bank, pada BRI unit Syechyusuf.

Demikian, kami ibu/ saudara Ahli Waris tersebut dibawah ini adalah benar-benar
memberikan kuasa kepada yang tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal,

Para ahliwaristersebut :
N a m a:
1. WA IDA
2. L.M. SYAHMID
3.
4.
5.

Nomor :
tgl.

Disaksikandandibenarkanoleh kami
a.n. Lurah Katilombu
Kepala Seksi Pemerintahan
Dan Pelayanan Umum

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

Tandatangan :
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

KECAMATAN SAMPOLAWA
KELURAHAN KATILOMBU
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Kepala Desa/Lurah

dengan ini memberikan keterangan sesuai data yang yang kami ketahui, bahwa adapun Ahli
Waris syah dari Almarhum :
Nama

: LA ODE FIRMAN ZAMIMU

Alamat

: Lingk. Katilombu 1, Kec. Sampolawa Propinsi Sulawesi Tenggara

Yang meninggal dunia pada hari : Sabtu , tanggal 28 November 2015. Jam : 07.30 WITA.
Berikut nama-nama Ahli Waris Almarhum sebagai berikut :
1. Nama
Umur
Alamat
Hubungan
No. KTP
2. Nama
Umur
Alamat
Hubungan
No. KTP

: WA IDA
: 63 tahun
: Kelurahan Katilombu, Keamatan Sampolawa
: ORANG TUA/IBU
: 7404 1041B0762 0061
: L.M. SYAHMID
: 36 tahun
: Dusun Kompleks Desa Banabungi, Kecamatan Pasarwajo
: SAUDARA KANDUNG
: 7404 1110 1279 0001

Nama-nama tersebut diatas adalah benar-benar Ahli Waris yang Syah dari Almarhum
Demikian surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya. Segala akibat yang timbul dari Keterangan ini merupakan
tanggung jawab kami.
2015
Mengetahui :
a.n. Lurah Katilombu
Kepala Seksi Pemerintahan
Dan Pelayanan Umum

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

Ahli Waris

SURAT KETERANGAN/ PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum
LA ODE FIRMAN ZAMIMU menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa
tempat tinggal terakhir di Kelurahan Katilombu
Kecamatan Sampolawa Provinsi Sulawesi Tenggara, pada tanggal 28 November 2015 telah
meninggal dunia di Rumah Sakit Bahteramas Kota Kendari
dari
perkawinan
Almarhum tersebut diatas dengan
telah di lahirkan dan kini masih hidup
(
) orang anak yakni :

Demikian, kami ibu/saudara dari

orang anak tersebut adalah
benar-benar Ahli Waris dari mendiang Almarhum
dan tidak ada lagi Ahli Waris
yang lain selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat
pernyataan ini.
tgl.
Para Ahli Waris tersebut :
1. WA IDA
2. L.M. SYAHMID
3.
4.
5.

Nomor

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Nomor
tgl.

Dikuatkanoleh kami,
CamatSampolawa

LA ODE ASRI, S.Pd. M.Pd

Nip.19690609 199702 1 002

tgl.
Disaksikandandibenarkanoleh kami
a.n LurahKatilombu
Kepala Seksi Pemerintahan
Dan Pelayanan Umum

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

SURAT KETERANGAN/ PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum
LA ODE FIRMAN ZAMIMU menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa
tempat tinggal terakhir di Kelurahan Katilombu
Kecamatan Sampolawa Provinsi Sulawesi Tenggara, pada tanggal 28 November 2015 telah
meninggal dunia di Rumah Sakit Bahteramas Kota Kendari
dari
perkawinan
Almarhum tersebut diatas dengan
telah di lahirkan dan kini masih hidup
(
) orang anak yakni :

Demikian, kami ibu/saudara dari

orang anak tersebut adalah
benar-benar Ahli Waris dari mendiang Almarhum
dan tidak ada lagi Ahli Waris
yang lain selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat
pernyataan ini.
tgl.
Para Ahli Waris tersebut :
1. WA IDA
2. L.M. SYAHMID
3.
4.
5.

Nomor

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Nomor
tgl.

Dikuatkan oleh kami,

a.n. CamatSampolawa
Sekcam

tgl.
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
a.n. Lurah Katilombu
Kepala Seksi Pemerintahan
Dan Pelayanan Umum

Nip.

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

SURAT KETERANGAN/ PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum
LA ODE FIRMAN ZAMIMU menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa
tempat tinggal terakhir di Kelurahan Katilombu
Kecamatan Sampolawa Provinsi Sulawesi Tenggara, pada tanggal 28 November 2015 telah
meninggal dunia di Rumah Sakit Bahteramas Kota Kendari
dari
perkawinan
Almarhum tersebut diatas dengan
telah di lahirkan dan kini masih hidup
(
) orang anak yakni :

Demikian, kami ibu/saudara dari

orang anak tersebut adalah
benar-benar Ahli Waris dari mendiang Almarhum
dan tidak ada lagi Ahli Waris
yang lain selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat
pernyataan ini.
tgl.
Para Ahli Waris tersebut :
6. WA IDA
7. L.M. SYAHMID
8.
9.
10.

Nomor

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Nomor
tgl.

Dikuatkanoleh kami,
CamatSampolawa

LA ODE ASRI, S.Pd. M.Pd

Nip.19690609 199702 1 002

tgl.
Disaksikandandibenarkanoleh kami
a.n LurahKatilombu
Kepala Seksi Pemerintahan
Dan Pelayanan Umum

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

SURAT KETERANGAN/ PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum
LA ODE FIRMAN ZAMIMU menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa
tempat tinggal terakhir di Kelurahan Katilombu
Kecamatan Sampolawa Provinsi Sulawesi Tenggara, pada tanggal 28 November 2015 telah
meninggal dunia di Rumah Sakit Bahteramas Kota Kendari
dari
perkawinan
Almarhum tersebut diatas dengan
telah di lahirkan dan kini masih hidup
(
) orang anak yakni :

Demikian, kami istri/suami dari

orang anak tersebut adalah
benar-benar Ahli Waris dari mendiang Almarhum
dan tidak ada lagi Ahli Waris
yang lain selain tersebut diatas, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran dari surat
pernyataan ini.
tgl.
Para Ahli Waris tersebut :
6. WA IDA
7. L.M. SYAHMID
8.
9.
10.

Nomor

(
(
(
(
(

)
)
)
)
)

Nomor
tgl.

Dikuatkan oleh kami,

a.n. CamatSampolawa
Sekcam

tgl.
Disaksikan dan dibenarkan oleh kami
a.n. Lurah Katilombu
Kepala Seksi Pemerintahan
Dan Pelayanan Umum

Nip.

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

SURAT KUASA
Yang

bertanda tangan

di

bawahini,

para Ahli

Waris

dari Almarhum LA

ODE FIRMAN ZAMIMU memberikan kuasa kepada saudara/ Bapak L.M. SYAHMID untuk
mengurus keperluan yang berhubungan dengan Bank, pada BRI unit Syechyusuf.

Demikian, kami suami/istri Ahli Waris tersebut dibawah ini adalah benar-benar
memberikan kuasa kepada yang tersebut diatas untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanggal,

Para ahliwaristersebut :
N a m a:
6. WA IDA
7. L.M. SYAHMID
8.
9.
10.

Nomor :
tgl.

Disaksikandandibenarkanoleh kami
a.n. Lurah Katilombu
Kepala Seksi Pemerintahan
Dan Pelayanan Umum

LAODE MUHAMAD TASRIF, A.Md.

Nip. 19710415 200604 1 029

Tandatangan :
(
(
(
(
(

)
)
)
)
)