Perihal : Permohonan Pelimpahan Boalemo, 30 November 2020

Nomor Porsi Wafat

Kepada Yth,
Kepala Kantor Kementrian Agama Islam
Kabupaten Boalemo

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Yang Bertanda Tangan di bawah ini :
Nama : ASMA MUSA
Tempat/Tanggal Lahir : Tilamuta, 02 Januari 1954
Alamat : Desa Mohungo, Kec. Tilamuta
Pekerjaan : Pensiunan Guru
Nomor HP : 0852 5673 7941
Dengan ini mengajukan Permohonan Pelimpahan atas nomor porsi wafat atas nama
SARTIN MUSA Nomor Porsi 3500015852, dengan ini alasan telah wafat.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Bukti Setoran awal BPIH
2. Foto copy KTP
3. Foto copy Kartu Keluarga
4. Fotocopy Akta Kematian
5. Surat Kuasa
6. Surat Keterangan Ahli Waris
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas bantuan dan tindak lanjut Bapak disampaikan
terimakasih

Wassalam Alaikum Wr. Wb.

Yang Bermohon

ASMA MUSA
 SURAT KUASA PELIMPAHAN NOMOR PORSI

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUCHTAR LASIMPALA S.Sos
Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 14 Maret 1961
Status Kel. Dengan Jamaah Wafat : Suami
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Desa Mohungo, Kec. Tilamuta

2. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI FATMAWATI LASIMPALA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 05 Januari 1987
Status Kel. Dengan Jamaah Wafat : Anak
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Desa Mohungo, Kec. Tilamuta

Dengan ini secara bersama-sama memberi kuasa kepada :

3. Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ASMA MUSA
Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 02 Januari 1954
Status Kel. Dengan Jamaah Wafat : Saudara Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Dusun Botodula, Desa Mohungo, Kec. Tilamuta

Untuk menerima pelimpahan nomor porsi jamaah haji regular wafat an. SARTIN MUSA
Nomor porsi 3500015852 dan menggantikan keberangkatan menunaikan ibadah haji tahun
1442H/2021 M atau tahun berikutnya.

Penerima kuasa dapat melakukan Pengurusan Dokumen keberangkatan dan kelengkapan

lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan melakukan hal-hal yang
selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Boalemo, 30 November 2020

Penerima Kuasa

Pemberi Kuasa

ASMA MUSA 1. MUCHTAR LASIMPALA, S.Sos

2. SRI FATMAWATI LASIMPALA, S.Pd

Mengetahui

Camat Tilamuta Kepala Desa Mohungo

MIZAN UWADE, S.Ap ASRIN DELIPU

 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris dari almarhumah SARTIN
MUSA menerangkan dengan sesungguhnya dan berani diangkat sumpah dihadapan
saksi-saksi yang kami sebutkan pada akhir surat pernyataan ini, bahwa almarhumah
SARTIN MUSA yang meninggal dunia pada tanggal 07 November 2020 di Desa
Mohungo Kec. Tilamuta dan dari perkawinan almarhumah SARTIN MUSA dengan
Suami MUCHTAR LASIMPALA yang kini masih hidup, telah dikarunia 1 (Satu) orang
anak yakni :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI FATMAWATI LASIMPALA

Tempat dan Tanggal Lahir : Tilamuta, 05 Januari 1987
Status Kel. Dengan Jamaah Wafat : Anak Kandung
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Tilamuta

Demikian 1 (Satu) orang Ahli waris yang sah dari Almarhumah SARTIN MUSA dan Suami
MUCHTAR LASIMPALA Apabila dikemudian hari ternyata keterangan ini tidak benar maka
kami bersedia dituntut dimuka pengadilan sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku menyangkut keterangan palsu untuk sesuatu permohonan resmi

Saksi-saksi Ahli Waris

1. HAJARA MANOPO
SRI FATMAWATI LASIMPALA
2. ASNI NARDIN

Mengetahui

Camat Tilamuta Kepala Desa Mohungo

MIZAN UWADE, S.Ap ASRIN DELIPU