PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

KECAMATAN POMALAA
DESA PELAMBUA
Jl. Pendidikan - Pomalaa 93562

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. : 474.3 / 14 / VIII / 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pelambua Kecamatan Pomalaa Kabupaten
Kolaka menerangkan bahwa :

Nama : M. NUR
Tempat/Tgl. Lahir : PINRANG, 17-04-1945
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI
Alamat : JL. KANCIL NO. 84

Telah meninggal Dunia pada :

Hari / Tanggal : JUM’AT/01-01-2021

DI : DI RUMAH
Disebabkan karena : SAKIT

Surat keterangan ini di buat atas dasar yang sebenarnya.

Pelambua, Agustus 2021

Camat Pomalaa An. Kepala Desa Pelambua
Sekretaris Desa

MIRDAN ATHAR, S.Pd.,ME JUMARIAH, S.Pd

Pembina Tk. I Gol.IV/b
Nip. 19750514200312 1 005
 SURAT KUASA

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. TAMMA
Tempat/Tgl. Lahir : Pinrang, 20-07-1945
Status Kel. dengan
Jamaah meninggal dunia : Istri Almarhum
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Kancil No. 84 Desa Pelambua
Kec. Pomalaa Kab. Kolaka

2. Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HJ. ROSDIANA
Tempat/Tgl. Lahir : Pinrang, 31-12-1964
Jamaah meninggal dunia : Anak Kandung Almarhum
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Dusun II RT.002 RW.002 Desa Pelambua
Kec. Pomalaa Kab. Kolaka

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

3. dan seterusnya (Anak Kandung Almarhum)

Dengan ini secara bersama-sama memberikan kuasa kepada :

Nama : RUSDIN NUR, SE

Tempat/Tgl. Lahir : Pomalaa, 06 Juni 1971
Status Kel. Dengan
Jamaah meninggal dunia : Anak Kandung Almarhum
Alamat (sesuai KTP/SIM) : Jl. Ekonomi No. 72 Kel. Dawi-Dawi
Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

Untuk mengurus dan menerima biaya setoran awal BPIH sebesar Rp. 25.000.000,- (Dua puluh
lima juta rupiah) dari calon jamaah haji regular yang meninggal dunia a.n. M. NUR SULE
MANJA dengan nomor porsi 24000,52811 Penerima kuasa dapat melakukan pengurusan
dokumen dan kelengkapan lain yang diperlukan sesuai dengan peraturan yang berlaku dan
melakukan hal hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pomalaa, Agustus 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

RUSDIN NUR, SE HJ. TAMINA

HJ. ROSDIANA
Perihal Permohonan Pembatalan dan Penarikan Kolaka, Agustus 2021
Setoran Awal BPIH Jemaah Haji
yang meninggal dunia

Kepada Yth, Kepala Kantor Kemenag Kabupaten Kolaka

Up
Kepala Seksi Peny. Haji dan Umrah
di –
Kolaka

assalamu Alaikum Wr. Wb.

kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUSDIN NUR, SE

Tempat/Tgl. Lahir : Pomalaa, 6 Juni 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
ALamat : Jl. Ekonomi No. 72 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa,
Kab/Kota : Kolaka
Status : Anak Kandung Almarhum
Nomor HP : 0852 4184 5399
0821 9724 2145

Dengan ini menyampaikan permohonan pembatalan sebagai jemaah haji daerah Kabupaten
Kolaka karena meninggal dunia an. M. NUR SULE MANJA dengan nomor porsi 24000,52811
sekaligus memohon kepada Bapak untuk menarik setoran awal BPIH nya.

Sebagai bahan pertimbangan bapak, kami lampirkan :

1. Surat Keterangan Kematian/sakit permanen;
2. Surat Keterangan Ahli Waris
3. Surat Kuasa Ahli Waris
4. Foto Copy KTP, KK Ahli Waris
5. Surat Pernyataan Tanggung Jawaban Mutlak dari Ahli Waris
6. Asli Setoran Awal BPIH
7. Asli Aplikasi transper setoran Awal BPIH*
8. Bukti Asli surat Pendaftaran Pergi Haji (SPPH)
9. Foto copy tabungan haji
10. Foto copy buku tabungan ahli waris (sesuai BPS) nama dan nomor jelas!!*
11. Foto copy Akta Nikah (jika suami istri)*

Demikian surat pernyataan pembatalan dan permohonan ini kami sampaikan, dan atas
perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon,

RUSDIN NUR, SE
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENERIMA BPIH CALON JAMAAH HAJI YANG MENINGGAL DUNIA

saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RUSDIN NUR, SE
Tempat/Tgl. Lahir : Pomalaa, 06 Juni 1971
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Ekonomi No. 72 Kel. Dawi-Dawi Kec. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa
Kab/Kota : Kab. Kolaka
Status : Anak Kandung Almarhum

Bertanggung jawab atas penerimaan biaya setoran BPIH Tahun 2016 sebesar Rp.
25.000.000,- terbilang (Dua Puluh lima juta rupiah) dari jamaah haji regular yang meninggal
an. M. NUR SULE MANJA dengan nomor porsi 24000,52811 sesuai dengan surat kuasa yang
telah diberikan oleh pada pemberi kuasa.

Apabila dikemudian hari ditemukannya data atau timbul gugatan atas kuasa penerimaan biaya
setoran awal BPIH Jamaah Haji meninggal dunia, maka saya siap bertanggung jawab secara
administratif dan/atau pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pomalaa, Agustus 2021

Yang Membuat Pernyataan

RUSDIN NUR, SE
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini, para Ahli Waris dari Almarhum M. NUR SULE MANJA
menerangkan dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa Almarhum M. NUR SULE
MANJA bertempat tinggal terakhir di Jalan Kancil No. 84 Desa Pelambua Kec. Pomalaa
Kabupaten Kolaka Provinsi Sulawesi Tenggara. dari perkawinan Almarhum tersebut diatas
dengan Istri yang bernama Hj. TAMINA telah lahir 3 (Tiga) orang anak dan kini masih hidup
yakni :
1. Hj. Rosdiana Usia 57 Tahun
2. Rusdin Nur, SE Usia 50 Tahun
3. Rustandi Usia 46 Tahun

Demikian kami 3 (tiga) orang anak tersebut adalah benar-benar Ahli Waris dari Almarhum M.
NUR SULE MANJA dan tidak ada lagi selain kami dan kami bertanggung jawab atas
kebenaran dari surat pernyatan ini

Pomalaa, Agustus 2021

1. Hj. Tamina ( )

2. Hj. Rosdiana ( )

3. Rusdin Nur, SE ( )

4. Rustandi ( )

Saksi – Saksi

Muh. Syawaluddin. R Mardawati

Nomor : Nomor :
Tanggal : Agustus 2021 Tanggal : Agustus 2021
Dikeluarkan dan dikuatkan oleh : Disaksikan dan dibenarkan oleh :
CAMAT POMALAA An. Kepala Desa Desa Pelambua
Sekretaris Desa

MIRDAN ATHAR, S.Pd.M.E JUMARIAH, S.Pd

Pembina Tk. I Gol.IV/b
Nip. 19750514 200312 1 005