Lhoksukon, 07 September 2022

Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Lhoksukon Kelas I B
Di-
Lhoksukon

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUKIAH,S.Pd
Tempat / Lahir : Ms Pulo, 31 Desember 1964
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Alamat : PULO, Kecamatan Syamtalira Aron, Kabupaten Aceh Utara.

Selanjutnya disebut sebagai “PEMOHON”

Dengan ini mengajukan Permohonan Penetapan Pengadilan Negeri Lhoksukon

terhadap Perbaikan Perubahan Data Pemohon pada Paspor disesuaikan dengan data pada
Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan data pada Kartu Keluarga (KK), dan data Pada Kutipan
Akte Kelahiran adalah sebagai berikut:
1. Bahwa pada Kartu Keluarga (KK) No. 1108100909060168 Tertanggal 15-01-
2020 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Pemerintah Kabupaten Aceh Utara, atas nama RUKIAH, S.Pd. Tempat Tanggal
Lahir: MS PULO / 31-12-1964. Status: KAWIN, Jenis Kelamin Perempuan.
Agama Islam. Pulo, Kec. Syamtalira Aron. Kabupaten Aceh Utara:

2. Bahwa pada Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. 1108104112640001 Tertanggal

17-12 2020 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Pemerintah Kabupaten Aceh Utara. Atas Nama RUKIAH, S.Pd. Tempat Tanggal
Lahir: MS PULO / 31-12-1964. Status: KAWIN, Jenis Kelamin Perempuan.
Agama Islam. Pulo, Kec. Syamtalira Aron. Kabupaten Aceh Utara:

3. Bahwa Pada Kutipan Akte Kelahiran No. 4412/T/89/2011. Tertanggal : 03-01-

2011, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Pemerintah Kabupaten Aceh Utara. Atas Nama RUKIAH. Tempat Tanggal Lahir
ACEH UTARA / 31-12-1964, Jenis Kelamin Perempuan. Agama Islam:
 4 Bahwa pada Paspor No. A4044120. Tertanggal: 21-01-2013, Kewarganegaraan
Indonesia, Atas Nama: RUKIAH MUHAMMAD YUSUF Tanggal Lahir: 01-
12-1964, Status: KAWIN Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil. Alamat: Pulo, Kec.
Syamtalira Aron, Kab. Aceh Utara:

5. Bahwa tujuan Pemohon merubah atau memperbaiki Data Pemohon ialah untuk
menyesuaikan penyeragaman Data maupun Dokumen pribadi milik Pemohon
Untuk Pergi UMRAH:
Untuk melengkapi Permohonan tersebut, dengan ini turut Pemohon lampirkan adalah sebagai
berikut:

1. Asli Surat Keterangan No.460/2022:

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) No.1108104112640001;
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) atas Nama Kepala Keluarga ISMUIL, S.Pd;
4. Fotocopy Kutipan Akte Kelahiran No. 4412/T/89/2011;
5. Fotocopy Paspor No. A4044120:
6. Fotocopy Ijazah;
7. Fotocopy Buku Nikah.

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut diatas. Pemohon mengajukan Permohonan kehadapan

Majelis Hakim agar mengabulkan permohonan Pemohon dengan memberikan penetapan
sebagai berikut:

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon:

2. Memberi izin kepada pemohon untuk memperbaiki perbaikan perubahan Data Pemohon
pada:

- Paspor No. A4044120. Tertanggal : 21-01-2013. Kewarganegaraan Indonesia. Atas

Nama: RUKIAH MUHAMMAD YUSUF. Tanggal Lahir: 01-12-1964, Status:
KAWIN, Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil, Alamat: PULO, Kec.Syamtalira Aron.
Kab. Aceh Utara, diubah MENJADI Atas Nama: RUKIAH MUHAMMAD
YUSUF, Tempat/ Tanggal Lahir: MS PULO / 31-12-1964. Status: KAWIN,
Pekerjaan: Pegawai Negeri Sipil. Jenis Kelamin Perempuan. Agama Islam. Alamat:
PULO, Kec.Syamtalira Aron. Kab. Aceh Utara:
 3. Membebankan biaya Permohonan ini kepada Pemohon.
Demikianlah permohonan ini dibuat dengan sebenar – benarnya, atas bantuan majelis hakim
Pemohon ucapkan terima kasih.

Hormat Kami
Pemohon

RUKIAH, S.Pd