FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN ISTIMEWA

( Umur 1 Hari sampai dengan 60 hari )

Perihal: Permohonan untuk memperoleh

Kepada

Kutipan Akta Kelahiran

Yth. Kepala Kantor Catatan Sipil dan

Kependudukan Kabupaten Probolinggo

di
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : HENDRIK SUSANTO
Umur
: 30 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat
: Dusun Krajan, RT 02 RW 04 Desa Alassumur Kulon Kec. Kraksaan
Dengan ini mohon agar anak kami dicatatkan serta diterbitkan akta kelahirannya.
Adapun data kami dan anak kami sebagai berikut :
Nama Ibu
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan

: YUYUT FEBRIANTI
: 28 Tahun
: Islam
: Alassumur Kulon
: Mengurus Rumah Tangg

Nama Ayah : HENDRIK SUSANTO

Umur
: 30 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Alassumur Kulon
Pekerjan
: Wiraswasta

Kawin Sah

: KUA Kraksaan

Tanggal

Nomor Akta Perkawinan / Surat Nikah :

DATA YANG DIMOHONKAN AKTE KELAHIRANNYA ADALAH SBB:

NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
TEMPAT/TGL.LAHIR
HARI/JAM

: ZULKIFLY RIKY SUSANTA ANAK KE : 2 ( Dua )

: Laki-Laki
: Probolinggo, 08 September 2016
: Rabu, Jam : WIB

Dengan ini kami lampirkan persyaratan administrasi, Surat Kelahiran Asli dari Desa, Foto
Copy Surat Nikah / Akta Perkawinan Orang Tua, Foto Copy KTP Orang Tua, Foto Copy KSK,
Foto Copy KTP 2 Saksi.
Demikian terkabulnya permohonon ini kami sampaikan terima kasih.
Probolinggo, 08 Nopember 2016
Pemohon

HENDRIK SUSANTO
Saksi I :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tanda tangan

:
:
Tahun
:
: Alassumur Kulon
:

Saksi II :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tanda tangan

:
:
Tahun
:
: Alassumur Kulon
:

Mengetahui
Kepala Desa Alassumur Kulon

HERI

FORMULIR ISIAN UNTUK MEMPEROLEH AKTA KELAHIRAN

Perihal: Permohonan untuk memperoleh

Kepada

Kutipan Akta Kelahiran

Yth. Kepala Kantor Catatan Sipil dan

Kependudukan Kabupaten Probolinggo

di
PROBOLINGGO
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : ENDANG PUJIOWATI
Umur
: 32 Tahun
Agama: Islam
Pekerjaan : Petani / pekebun
Alamat
: Dusun Masjid, RT 01 RW 02 Desa Alassumur Kulon -Kraksaan -Probolinggo
Dengan ini mohon agar anak kami dicatatkan serta diterbitkan akta kelahirannya.
Adapun data kami dan anak kami sebagai berikut :
Nama Ibu
Umur
Agama
Alamat
Pekerjaan

: ENDANG PUJIOWATI
: 32 Tahun
: Islam
: Alassumur Kulon
: Pedagang

Nama Ayah : BEBUN HANAFI

Umur
: 35 Tahun
Agama
: Islam
Alamat
: Jember
Pekerjan
: Wiraswasta

Nomor Surat Cerai :.........................................................................

DATA YANG DIMOHONKAN AKTE KELAHIRANNYA ADALAH SBB:
NAMA LENGKAP
JENIS KELAMIN
TEMPAT/TGL.LAHIR
HARI/JAM

: DINA AZKA SHAQUILA VANITA

: Perempuan
: Probolinggo, 27 Nopember 2013
: Rabu, 14.00 WIB

ANAK KE : II ( Dua )

Dengan ini kami lampirkan persyaratan administrasi, Surat Kelahiran Asli dari Desa, Foto
Copy Surat Nikah / Akta Perkawinan Orang Tua, Foto Copy KTP Orang Tua, Foto Copy KSK,
Foto Copy KTP 2 Saksi.
Demikian terkabulnya permohonon ini kami sampaikan terima kasih.
Probolinggo,08 Nopember 2016
Pemohon

ENDANG PUJIOWATI
Saksi I :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tanda tangan

Saksi II :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat
Tanda tangan

:
: Tahun
:
: Alassumur Kulon
:

Mengetahui
Kepala Desa Alassumur Kulon

HERI

:
:
Tahun
:
: Alassumur Kulon
: