FORMULIR BIODATA PENDUDUK WARGA NEGARA INDONESIA

Kode-Nama Kecamatan

Nama Kepala Keluarga

FAUZAN HARIRI

Kode-Nama Kelurahan/Desa

Alamat

DUSUN WAKAF

Nama Dusun

Kode Pos

6 7 2 8 2

Telepon

DATA KEPALA KELUARGA

RT 0 0 1

RW 0 0 7

1 4

KRAKSAAN

0 0 8

ALASSUMUR KULON

DUSUN WAKAF

Jumlah Anggota Keluarga 0 2

No 470/

/426,615,8/2016

DATA KELUARGA
No

Nama Lengkap

NIK

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal/Bulan/
Lahir

Tahun

Agama/Kepercayaan Terhadap
Tuhan YME

Pendidikan Terakhir
8

FAUZAN HARIRI

LAKI - LAKI

PROBOLINGGO

31 Juli 1988

ISLAM

SLTA/SEDERAJAT

MEIGA AGNES ALFIONITA

PEREMPUAN

PROBOLINGGO

09 Mei 1998

ISLAM

SLTP/SEDERAJAT

3
4
5
6
7
8
9
10

No

Status

Status Hubungan

Perkawinan

Dalam Keluarga

11

12

Pekerjaan

10

WIRASWASTA

KAWIN

KEPALA KELUARGA

MENGURUS RUMAH TANGGA

KAWIN

ISTERI

Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah*)

Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai*)

Nomor Akta Kelahiran

Nama Lengkap AYAH

Nama Lengkap IBU

13

14

15

16

17

SARWO

TRI NAISAH

ALWI ANDIANTO

ARSI MAIMUNAH

4
5
6
7
8
9
S
Nama Ketua RT

Nama Ketua RW

:
Petugas Instansi Pelaksana Kabupaten Probolinggo

Camat Kraksaan

NIP :

SUGENG WIYANTO. S.sos. MM

NIP: 196 90 322 199 703 1002

KEPALA DESA ALASSUMUR KULON

PROBOLINGGO, 10 NOVEMBER 2016

Kepala Keluarga,

PERNYATAAN
Demikian Formulir ini saya/kami isi dengan sesungguhnya apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan
keadaan sebenarnya, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku
Catatan : *) Hanya diisi oleh salah satu pasangan keluarga tersebut (suami/istri)
**) Apabila untuk WNI yang datang dari Luar Negeri dan yang belum punya NIK, maka isian Biodata ini hanya
ditandatangani oleh Petugas Pendaftaran Penduduk pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

HERI

FAUZAN HARIRI