PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

KECAMATAN KRAKSAAN
DESA ALASSUMUR KULON

SURAT KETERANGAN HIBAH

No. :470/ 117 /426.615.08/2011
Yang Bertanda Tangan di bawah ini Kami Kepala Desa Alassumur Kulon Kecamatan Kraksaan Kabupaten
Probolinggo menerangkan bahwa :
1.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat, tgl lahir
No KTP
Alamat

: HJ. S.FATATUN ARIMBI MARI PASA

: Perempuan
: Bangkalan, 16 Juli 1983
: 3513145607830001
: Dusun Masjid RT 02 RW 01 Alassumur Kulon Kraksaan

2.

Nama
Jenis Kelamin
Tempat,tgl lahir
No KTP
Alamat

: HUSEN ASYARI
: Laki laki
: Probolinggo, 01 Januari 1974
: 3513140101740003
: Dusun Masjid RT 02 RW 01 Alassumur Kulon Kraksaan

Kedua Orang Tersebut di atas adalah benar benar Pemberi dan Penerima Tanah Hibah dengan No persil 45
Kohir Nomor 1000. yang di tempati Musholla pada Yayasan Raudlatut Tholibin Alassumur Kulon Kraksaan
Kab. Probolinggo.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.
Alassumur Kulon, 21 Nopember 2011

Pemberi Hibah

Penerima Hibah

HJ. S.FATATUN ARIMBI MARI PASA

HUSEN ASY.ARI

Mengetahui
Kepala Desa Alassumur Kulon

BAMBANG SUTRISNO

NAMA PEMOHON PEMBUATAN SIM C

DESA ALASSUMUR KULON

NO
1
2
3
4
5
6

NAMA
RENDI WIJAKSONO
MOH. TAUFIK
SYAMSURI
MUHAMMAD RIDWAN
HAFID SYAIKHUL ISLAM
SAMSUL ARIFIN

TEMPAT, TGL LAHIR

Probolinggo, 04 Mei 1990
Probolinggo, 07 Desember 1971
Probolinggo, 10 Oktober 1974
Probolinggo, 10 Oktober 1994
Probolinggo, 01 Juni 1996
Probolinggo, 16 April 1991

ALAMAT
Dusun Krajan RT 01 RW 03
Dusun Krajan RT 02 RW 04
Dusun Kantor RT 02 RW 06
Dusun Jujuk RT 03 RW 05
Dusun Kantor RT 01 RW 06
Dusun Kantor RT 01 RW 06

Alassumur Kulon, 27 Januari 2014

Kepala Desa Alassumur Kulon

HERI