F.1.

03
FORMULIR BIODATA PENDUDUK
UNTUK PERUBAHAN DATA/TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
WARGA NEGERI INDONESIA ( WNI )
DATA WILAYAH
Kode/Nama Provinsi 3 2 Jawa Barat
Kode/Nama Kabupaten 0 7 Ciamis
Kode/Nama Kecamatan 0 9 Kawali
Kode/Nama Kelurahan/Desa 2 0 1 9 Linggapura
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga JAJANG ANDAYANI
Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 7 0 9 0 7 0 8 0 7 0 0 2 2
Alamat Keluarga DESA LINGGAPURA RT 0 0 1 RW 0 1
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari
DUSUN PARI
Kode Pos 4 6 2 5 3 Telpn
DATA INDIVIDU
Nama Lengkap SITI RAISHA
NIK / Noppen
Alamat Keluarga DESA LINGGAPURA RT 0 0 1 RW 0 1
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari
DUSUN PARI
Kode Pos 4 6 2 5 3 Telpn
Nomor Paspor
Tanggal berakhir Paspor
Jenis Kelamin Laki-laki 2 Perempuan
Tempat Lahir CIAMIS
Tanggal Lahir 1 4 0 2 2 0 1 8 JAM 13,37
Umur Tahun
Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir V Tidak Ada Ada
Nomor Surat Akta Kelahiran
Golongan Darah 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB-
11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu
Agama 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
6 Lainnya, sebutkan
Status Perkawinan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
Akta Perkawinan / Buku Nikah 1 Tidak Ada 2 Ada
Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah
Tanggal Perkawinan
Akta Perceraian/Surat Cerai 1 Tidak Ada 2 Ada
Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai
Tanggal Perceraian
Status Hubungan dengan Kepala Keluarga 1 Kepala Keluarga
2 Suami 3 Istri 4 Anak 5 Menantu
6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lain
10 Pembantu 11 Lainnya
JENIS PEKERJAAN WIRASWASTA
DATA ORANG TUA
1. NIK IBU 3 2 0 7 0 9 4 6 0 6 8 3 0 0 0 1
2. Nama lengkap MIMIN
1. NIK AYAH 3 2 0 7 0 9 3 0 0 8 7 2 0 0 0 1
2. Nama lengkap JAJANG ANDAYANI
DATA ADMINISTRASI
1. Nama Ketua RT UUD
2. Nama Ketua RW ROSID
Linggapura,………………………..
Mengetahui :
Petugas

AA UUS H ……………………………………….
 F.1.03
FORMULIR BIODATA PENDUDUK
UNTUK PERUBAHAN DATA/TAMBAHAN ANGGOTA KELUARGA
WARGA NEGERI INDONESIA ( WNI )
DATA WILAYAH
Kode/Nama Provinsi 3 2 Jawa Barat
Kode/Nama Kabupaten 0 7 Ciamis
Kode/Nama Kecamatan 0 9 Kawali
Kode/Nama Kelurahan/Desa 2 0 1 9 Linggapura
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga ASEP UCU NURSAMSU
Nomor Kartu Keluarga 3 2 0 7 0 9 0 6 0 7 1 5 0 0 0 2
Alamat Keluarga DESA LINGGAPURA RT 0 0 2 RW 0 0 5
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari
DUSUN PARI
Kode Pos 4 6 2 5 3 Telpn
DATA INDIVIDU
Nama Lengkap RAFFA NUR ALFARIZI
NIK / Noppen
Alamat Keluarga DESA LINGGAPURA RT 0 0 2 RW 0 0 5
Nama Dusun/Dukuh/Kampung/Lingkungan/Banjar/Nagari
DUSUN PARI
Kode Pos 4 6 2 5 3 Telpn
Nomor Paspor
Tanggal berakhir Paspor

Jenis Kelamin 1 Laki-laki Perempuan

Tempat Lahir MAJALENGKA
Tanggal Lahir 1 4 0 5 2 0 1 4 JAM 07.00 WIB
Umur Tahun
Akta Kelahiran/Surat Kenal Lahir V Tidak Ada Ada
Nomor Surat Akta Kelahiran
Golongan Darah 1 A 2 B 3 AB 4 O 5 A+ 6 A- 7 B+ 8 B- 9 AB+ 10 AB-
11 O+ 12 O- 13 Tidak Tahu
Agama 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
6 Lainnya, sebutkan
Status Perkawinan 1 Belum Kawin 2 Kawin 3 Cerai Hidup 4 Cerai Mati
Akta Perkawinan / Buku Nikah 1 Tidak Ada 2 Ada
Nomor Akta Perkawinan/Buku Nikah
Tanggal Perkawinan
Akta Perceraian/Surat Cerai 1 Tidak Ada 2 Ada
Nomor Akta Perceraian/Surat Cerai
Tanggal Perceraian
Status Hubungan dengan Kepala Kel 1 Kepala Keluarga
2 Suami 3 Istri 4 Anak 5 Menantu
6 Cucu 7 Orang Tua 8 Mertua 9 Famili Lain
10 Pembantu 11 Lainnya
JENIS PEKERJAAN
DATA ORANG TU
1. NIK IBU
2. Nama lengkap
1. NIK AYAH
2. Nama lengkap
DATA ADMINISTRASI
1. Nama Ketua RT
2. Nama Ketua R
Linggapura,………………………..
Mengetahui :
Petugas

AA UUS H ……………………………………….