01
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
PROVINSI : JAWA BARAT
KODE WILAYAH
DATA PELAPOR
1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Nomor Dok. Perjalanan
4 Nomor Kartu Keluarga ( KK )
5 Kewarga Negaraan
DATA ANAK
1 Nama Anak
2 NIK
3 Jenis Kelamin
4 Tempat di Lahirkan
5 Tempat Kelahiran
6 Hari dan Tanggal Lahir
7 Pukul ( waktu )
8 Jenis Kelahiran
9 Kelahiran Ke
10 Penolong Kelahiran
11 Berat Bayi
12 Panjang Bayi
13 No. TLP
14 Email
DATA ORANG TUA
1 Nama Ayah
2 NIK Ayah
3 Tempat Lahir Ayah
4 Tanggal Lahir Ayah
5 Kewarganegaraan
6 Nama Ibu
7 NIK Ibu
8 Tempat Lahir Ibu
9 Tanggal Lahir Ibu
10 Kewarganegaaraan
DATA SAKSI I
1 Nama Lengkap
2 NIK Umur
3 Nomor Kartu Keluarga ( KK )
4 Kewarganegaraan
DATA SAKSI II
1 Nama Lengkap
2 NIK Umur
3 Nomor Kartu Keluarga ( KK )
4 Kewarganegaraan
( …………………………………………………………………………) ( ……………………………………………………………………… .)
KODE : F - 2.01
AYAH NKRI
Umur
…………………………………… .
OR
…………………………………………… .)