PEMERINTAH : KABUPATEN BEKASI KODE : F - 2.

01
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
PROVINSI : JAWA BARAT
KODE WILAYAH

FORMULIR PELAPORAN PENCATATAN SIPIL DI DALAM WILAYAH NKRI

JENIS PELAPORAN KELAHIRAN :
Kelahiran Perceraian Pengakuan Anak Pencatatan Peristiwa Pentingnya lainnya
Lahir Mati Pembatalan Perceraian Pengesahan Anak Pembetulan Akta
Perkawinan Kematian Perubahan Nama Pembatalan Akta
Pembatalan Perkawinan Pengangkatan Anak Perubahan Status Pelaporan Pencatatan Sipil
Kewarganegaraan dari Luar Wilayah NKRI
DATA PELAPOR
1 Nama Lengkap
2 NIK
3 Nomor Dok. Perjalanan
4 Nomor Kartu Keluarga ( KK )
5 Kewarga Negaraan

DATA ANAK
1 Nama Anak
2 NIK
3 Jenis Kelamin
4 Tempat di Lahirkan
5 Tempat Kelahiran
6 Hari dan Tanggal Lahir
7 Pukul ( waktu )
8 Jenis Kelahiran
9 Kelahiran Ke
10 Penolong Kelahiran
11 Berat Bayi
12 Panjang Bayi
13 No. TLP
14 Email

DATA ORANG TUA

1 Nama Ayah
2 NIK Ayah
3 Tempat Lahir Ayah
4 Tanggal Lahir Ayah
5 Kewarganegaraan
6 Nama Ibu
7 NIK Ibu
8 Tempat Lahir Ibu
9 Tanggal Lahir Ibu
10 Kewarganegaaraan

DATA SAKSI I
1 Nama Lengkap
2 NIK Umur
3 Nomor Kartu Keluarga ( KK )
4 Kewarganegaraan
DATA SAKSI II
1 Nama Lengkap
2 NIK Umur
3 Nomor Kartu Keluarga ( KK )
4 Kewarganegaraan

Mengetahui : BEKASI, …………………………………………………………….

helpdesk/lurah
pejabat PELAPOR
Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil
yang membidanginya

( …………………………………………………………………………) ( ……………………………………………………………………….)