PEMERINTAH KOTA PALANGKARAYA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI-6 PANARUNG
Alamat :Jalan Letkol Seth Adji Nomor 03 Telepon (0536) 3242982
NSS: 101146001015 NPSN:30203437 Kode Pos: 73111 PALANGKARAYA
Email:sdn6panarung06@gmail.com
FORMULIR PENDATAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN 6 PANARUNG TAHUN PELAJARAN 2022/2023
I DATA SISWA
1 Nama Lengkap Siswa :
2 Nama Panggilan Siswa :
3 Jenis Kelamin :
4 NIS/NISN :
5 Tempat, Tanggal Lahir :
6 Agama :
7 Kelas :
8 Nomor Induk Keluarga (NIK) Siswa :
9 Nomor Akta Kelahiran Siswa :
1 Alamat Siswa :
0
1 Tinggal Ikut Orang Tua / Wali *) :
1
1 Jarak Dari Rumah Ke Sekolah :
2
1 Anak ke Berapa :
3
1 Jumlah Saudara Kandung :
4
1 Berangkat Ke Sekolah : Bersepeda /Jalan :
5 Kaki / Diantar-Jemput Menggunakan
Motor /Mobil *)
1 Asal Sekolah ( TK ) /Asal Pindah :
6
1 Tinggi Dan Berat Badan Tinggi : Berat Badan :
7
II DATA ORANG TUA/WALI
IDENTITAS AYAH IBU
1 Nama Orang Tua : 1 :
2 Tempat, Tanggal Lahir : 2 :
3 Nomor KTP : 3 :
4 Pendidikan Terakhir : 4 :
5 Pekerjaan : 5 :
6 Penghasilan Perbulan (Rata-rata) : 6 :
7 No. Telepon / Handphone : 7 :
8 Agama : 8 :
9 Jumlah Anak yang Ditanggung : 9 :
1 Alamat Tempat Tinggal : 10 :
0
1 Kelurahan : 11 :
1
1 Kecamatan / Kode Pos : 12 :
2
WALI SISWA
1 Nama Wali :
2 Tempat, Tanggal Lahir :
3 Nomor KTP :
4 Pendidikan Terakhir :
5 Pekerjaan :
6 Penghasilan Perbulan (Rata-rata) :
7 No. Telepon / Handphone :
8 Agama :
9 Jumlah Anak yang Ditanggung :
1 Alamat Tempat Tinggal :
0
1 Kelurahan :
1
1 Kecamatan / Kode Pos :
 2
Mengetahui : Palangka Raya, ……………………………….....2022
Kepala SDN 6 Panarung Orang Tua / Wali Siswa

TRANG KALAWA, S.Pd

NIP.19720211 200501 1 011 …………………………………………………………..
SYARAT YANG HARUS DILENGKAPI:
1. Fotocopy Akta Kelahiran Anak 3 (Tiga) lembar CATATAN:
2. Fotocopy Kartu Keluarga 3 (Tiga) lembar 1. Data Diisi Dengan Lengkap Menggunakan Huruf Balok
3. KTP Orang Tua 3 lembar (Ayah dan Ibu ) 2. Tanda *) Pilih Salah Satu
4. Pas Photo Berwarna Latar Merah Uk. 3 X 4 Sebanyak 3 3. Data Wali Siswa Tidak Perlu Diisi Jika Ikut Orang Tua
Lembar
5. IJASAH TK 3 LEMBAR (JIKA ADA)
6. Fotocopy Formulir Yang Sudah Diisikan 3 ( Tiga ) Lembar