LAMPIRAN IX

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

https://nikahdikua.com/2020/07/09/ formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1 Nama lengkap dan alias :Aris wirastiawan
2 Bin/Binti :Mulyadi
3 Nomor Induk Kependudukan : 740503142890007
4 Tempat dan tanggal lahir :Kendari,14,februari,1989
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : Wiraswasta
8 Alamat : jl,Damai RT004/RW001 Poasia,Kendari

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1 Nama lengkap dan alias :Ira Fajaria
2 Bin/Binti : Abdul Hakim
3 Nomor Induk Kependudukan : 611203610550003
4 Tempat dan tanggal lahir : Pontianak 21,juli,1995
5 Kewarganegaraan : Indonesia
6 Agama : Islam
7 Pekerjaan : belum/tidak bekerja
8 Alamat : Ds.ketamat,RT001/RW001 Sungai raya, Pontianak

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya.
Kendari,7 november 2022

Ayah/wali/pengampu Ibu/wali/pengampu

Mulyadi. Karsiti

.............................................. ..............................................
LAMPIRAN IX
KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM
NOMOR 473 TAHUN 2020
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR SURAT IZIN ORANG TUA

https://nikahdikua.com/2020/07/09/ formulir-surat-izin-orang-tua-model-n5 Model N5
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

A 1 Nama lengkap dan alias
2 Bin :
3 Nomor Induk Kependudukan :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan :
6 Agama :
 7 Pekerjaan :
8 Alamat :

B 1 Nama lengkap dan alias :

2 Binti :
3 Nomor Induk Kependudukan :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan :
6 Agama :
7 Pekerjaan :
8 Alamat :

adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1 Nama lengkap dan alias :
2 Bin /Binti :
3 Nomor Induk Kependudukan :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan :
6 Agama :
7 Pekerjaan :
8 Alamat :

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan:

1 Nama lengkap dan alias :
2 Bin/Binti :
3 Nomor Induk Kependudukan :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Kewarganegaraan :
6 Agama :
7 Pekerjaan :
8 Alamat :

Demikian Surat izin ini di buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun
dan untuk digunakan seperlunya. ,
Ayah/wali/pengampu. Ibu/wali/pengampu

.............................................. ..............................................

Coret yg tidak perlu