Model N4

KANTOR DESA/KELURAHAN : CEMPAKA

KECAMATAN : CEMPAKA
KABUPATEN/KOTA : OKU TIMUR
SURAT KEBENARAN ORANG TUA
Nomor : 140/52/NA/CPK/10/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biodata Ayah
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :
2. Biodata Ibu
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :
Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seseorang :
1. Nama Lengkap dan alias :
2. Jenis kelamin :
3. Tempat dan tanggal lahir :
4. Warga Negara :
5. Agama :
6. Pekerjaaan :
7. Tempat tinggal :
Demikianlah surat keterangan ini di buat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
Cempaka,
Kepala desa/kelurahan
 Model N4
KANTOR DESA/KELURAHAN : CEMPAKA
KECAMATAN : CEMPAKA
KABUPATEN/KOTA : OKU TIMUR