TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama : Agama :
Jenis Kelamin : Kawin / Belum Kawin :
Tempat Lahir : Alamat :
Tanggal lahir :
Suku :

KECAKAPAN
Tinggi Badan : Cm
Berat Badan : Kg Bahasa Menulis
Rambut :
Mata :
Ciri Lain :
Golongan Darah :

Pendidikan Umum : Kursus – Kursus :

SD :

SLTP :

SLTA :

P T / Akd :

Kepandaian Istimewa :

Pengalaman Kerja :

KELUARGA :
1. Nama Ayah Kandung & Alias* :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

2. Nama Ibu Kandung & Alias* :

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

3. Nama Ayah Tiri/Angkat Alias* :

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

4. Nama Ibu Tiri/Angkat* :

Tempat/Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

* Nama Panggilan :

5. Saudara :

No Nama P/W Usia/Th Kandung/Tiri Pekerjaan Alamat

Lengkap /Angkat

6. Keluarga yang menjadi tanggungan Calon (bagi yang sudah kawin) :

 No Nama P/W Usia/Th Kandung/Tiri Pekerjaan Alamat
Lengkap /Angkat

7. Saudara dari Bapak :

No Nama lengkap P/W Usia/Th Kandung/Tiri/ Pekerjaan Alamat

Angkat

8. Saudara dari Ibu :

No Nama P/W Usia/Th Kandung/Tiri Pekerjaan Alamat

Lengkap /Angkat

Lain – Lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (Nama Organisasi, Jabatan, Tahun)
a.
b.
c.
d.

2. Cabang Olah Raga yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

3. Cabang Kesenian yang diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

…………………………………20………
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan
Sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di –
Palsukan saya bersedia dituntut secara
Hukum.

Mengetahui, Tanda Tangan

Kepala Desa

Pas Foto