Pondok Pesantrern Tahfidzul Qur’an

’IBADURROHMAN TASIKMALAYA
Foam Pendaftaran Santri ‘Ibadurrohman Tahun Pelajaran 2021/2022

A. Data Anak
1. NIK :
2. Nama Lengkap : (sesuai akta kelahiran)
3. Nama Panggilan :
4. Tempat Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Status anak : Kandung / Tiri / Angkat )*
7. Anak ke :
8. Jumlah saudara :
9. Asal Sekolah :
10. Tinggal Bersama :
11. Alamat Tempat Tinggal :
12. Tinggi badan : Berat Badan :
13. Golongan darah :A B AB O
14. Penyakit Berat Yang Pernah :
15. Hobby :
16. Sifat Dominan :
B. Data Orang Tua/Wali
1. Ayah
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Asal Daerah/ Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Rumah :

HP :
Penghasilan :

Ibu
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
Asal Daerah/ Suku :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Alamat Pekerjaan :
Alamat Rumah

Telp :
Penghasilan :
* Coret yang tidak perlu

Tasikmalaya, ….Oktober 2020

Pendaftar,

Photo 3 x 4
( …………………………………..)