FORMULIR PENDAFTARAN No.

SISWA BARU 2024/2025

Nama Calon Siswa Baru :

NISN : (10 digit/angka)
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan *)
Tempat Lahir : _
Tanggal Lahir : / / _
Agama : Islam Katolik Kristen Hindu Budha *)
Alamat Rumah :

Telepon Orang Tua / Wali :( )- _ (jika ada)

Nomor HP Calon Siswa : _ (jika ada)
Asal SD / MI :
Alamat Asal Sekolah
:

Nama Ayah : Pekerjaan A

:
Nama Ibu : Pekerjaan Ib
:
Nama Wali : (jika ada)
Pekerjaan Wali : (jika ada)
Nomor HP Orang Tua/ Wali : (jika ada)
Alamat Wali :
Prestasi yang pernah dicapai : **)
Hobi / Kegemaran : **)

Keterangan: , 2024
*) Centang √ pada pilihan Calon Siswa,
**) Bisa lebih dari satu
Catatan Panitia PSB:

( )
 TANDA TERIMA No.
PENDAFTARAN SISWA BARU TP. 2024/2025
SMP ISLAM DARUSSALAM

Nama Calon Siswa :

Asal Sekolah :

Ceklist berkas pendaftaran yang sudah diserahkan:

Sudah Belum Berkas Pendaftaran
Formulir pendaftaran siswa baru
Surat Pernyataan Siswa (asli)
IJAZAH/SKHUS SD / MI / Surat Tanda Kelulusan
Fotokopi Ijazah & SKHUS (2 lembar)
Pas foto ukuran 3 x 4 : 4 lembar
Fotokopi kartu keluarga/C1, Fc. Akta Kelahiran, Fc. KTP Orang Tua/Wali
*)centang/coret sesuai pilihan, silang yang tidak berlaku/belum

, 2024
Panitia PSB,
 SURAT PERNYATAAN SISWA BARU

Nama Calon Siswa : Tempat, Tanggal

: NISN
: (10 digit/angka)
Asal Sekolah : Nama Orang Tua
:

Jika diterima sebagai siswa, dengan ini saya menyatakan bersedia untuk melaksanakan hal-hal
berikut selama saya mengikuti pendidikan di SMP Islam Darussalam Kedung Tukang

1. Mengikuti pelajaran agama dan menjalankannya sesuai dengan agama yang diyakini.
2. Terbebas dari rokok, narkoba, perkelahian, minuman keras, seks bebas dan pencurian.
3. Mendisiplinkan diri sesuai dengan pedoman aturan SMP Islam Darussalam
4. Menjalankan semua hak dan kewajiban sebagai bagian dari proses pembelajaran yang
berlaku di SMP Islam Darussalam
5. Memotivasi diri untuk menjalankan proses belajar dan berprestasi setinggi mungkin.
6. Beretika baik kepada teman sebaya, senior, guru, orang tua, dan masyarakat sekitar.
7. Menjaga dan memelihara nama baik diri sendiri, orang tua, sekolah.
8. Menerima dan menjalani segala konsekuensi atas penyimpangan dari setiap poin
kesediaan di atas, termasuk dikembalikan kepada orang tua sebagai siswa SMP Islam
Darussalam Kedung Tukang

Demikian pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan untuk sebagaimana mestinya.

...................., ........................................
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Orang Tua / Wali Calon Siswa