FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

ONLINE SCHOLARSHIP COMPETITION 2022

DATA PESERTA
NAMA LENGKAP :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
TEMPAT, TANGGAL LAHIR :
NO TLP / HP :

EMAIL :
ALAMAT RUMAH / DOMISILI :

KECAMATAN :
KELURAHAN :
KODE POS :
KOTA :
NO KTP / KARTU PELAJAR :
HOBI :
BAHASA YANG DIKUASAI
INDONESIA : *(DIISI KURANG MENGUASAI/CUKUP MENGUASAI/SANGAT MENGUASAI)
INGGRIS :
MANDARIN :
LAINNYA :
NILAI RATA-RATA RAPORT : *(UNTUK GAP YEAR KELAS 10-12, UNTUK KELAS 12 CUKUP KELAS 10-11)
PRESTASI YANG PERNAH ADA
AKADEMIK / NON AKADEMIK :

*) Dapat dibuktikan secara fisik (sertifikat/ijazah/dokumen lainnya)

Apakah Anda pernah menerima beasiswa ? Ya/Tidak, Sebutkan :

www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video

DATA ORANG TUA

NAMA ORANG TUA / WALI
 Bapak :
Pekerjaan :
Ibu :
Pekerjaan :
Wali :
Pekerjaan :
PENGHASILAN / BULAN :
ALAMAT :
NO TELP / HP :

DATA SEKOLAH
SEKOLAH ASAL :
JURUSAN :
NAMA WALI KELAS : *(UNTUK GAP YEAR SILAKAN DILEWATI SAJA)
NAMA KEPALA SEKOLAH : *(UNTUK GAP YEAR TULIS NAMA KEPSEK SEKARANG INI)
ALAMAT SEKOLAH :
KOTA :
NO TLP SEKOLAH :

UNIVERSITAS YANG DITUJU

UNIVERSITAS :
FAKULTAS :
PROGRAM STUDI :

ALASAN :

Seluruh data diri yang tertera adalah data sebenarnya, tanpa ada pemalsuan/rekayasa data.
Jika terbukti adanya pemalsuan data, Saya siap diproses sesuai dengan hukum yang berlaku di Negara Indonesia

Hormat Saya,
............, . 2022

(NAMA)
NIS / NO KTP :

*) CATATAN PENTING:
1. Isilah formulir ini dengan lengkap, dan dengan data sebenarnya
2. Kirim kembali file ini ke email kampus pilihan tetap dalam file excel, bersamaan dengan data diri lain

www.MEDCOM.id
nasional - nusantara - pendidikan - ekonomi - bola - olahraga - teknologi - otomotif - hiburan - rona - properti - video