KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA

Pejabat Pendidikan Daerah Langkawi

Lebuh Dahlia, Bandaraya Perlancongan
07000 Langkawi
Kedah Darul Aman. Telefon (Am) : 04-9666294
Faks: 04-9666294

Laman Web : http://ppdlangkawi@moe.edu.my

_________________________________________________________________________________

Rujukan tuan :
Rujukan kami : SKL 600-3/2/13
Tarikh :19 September 2023
Pegawai Pendidikan Daerah

Perak Darul Ridzuan

Tuan,

PERMOHONAN UNTUK MENGADAKAN LAWATAN ….( nyatakan destinasi / lokasi / dll )

MENGIKUT PERATURAN (PELANCONGAN) SEKOLAH-SEKOLAH 1957

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk untuk perhatian.

2. Sukacita dimaklumkan bahawa pihak kami akan mengadakan lawatan sambil belajar ke _____ dan
______ seperti butiran berikut:-

Tarikh :
Peserta : …………orang murid & ……. orang guru pengiring
Waktu bertolak :
Waktu Tiba :

3. Sehubungan itu dikemukakan kertas kerja serta borang permohonan bagi tujuan tersebut untuk rujukan
serta kelulusan pihak tuan. Adalah diharapkan pihak tuan sedia mempertimbangkan permohonan berkenaan.

4. Kerjasama pihak tuan dalam perkara ini amatlah dihargai serta diucapkan ribuan terima kasih.

Sekian, terima kasih

“BERKHIDMAT UNTUK NEGARA”

Yang benar,

…………………………..
( Tandatangan Pengetua/Guru Besar)
 UNDANG-UNDANG LAWATAN SEKOLAH 1957

1. Nama Sekolah :

2. Nama Pengetua/Guru Besar :

3. Nama Guru Mengetuai :

4. Nama Guru Pengiring : Kad Pengenalan :

.
5. Tujuan / Objektif Lawatan :

6. Tarikh Lawatan :

7. Destinasi/Tempat Lawatan :

8. Jumlah Peserta : 8.1 Guru Pengiring -

8.2 PPM -

8.3 Staf -

8.4 Murid –

9. Waktu Bertolak :

10. Atur cara lawatan yang lengkap:

11. Nama & Alamat Tempat Bermalam:

(Jika berkaitan)

12. Nama dan alamat yang dibenarkan memungut dan menggunakan wang :

1. Nama Guru :
2. Kad Pengenalan :
3. Alamat :
4. No. Telefon :

13. Sumber Kewangan :

PENDAPATAN RM PERBELANJAAN RM

JUMLAH BESAR
 14. Senarai dan butiran lengkap guru pengiring : ( Lampirkan )

*Nama penuh
*No kad pengenalan
*Alamat rumah guru
*No. telefon

15. Senarai dan butiran lengkap murid : ( Lampirkan )

*Nama penuh
*No kad pengenalan
*Alamat rumah murid
*No. telefon ibu/bapa/penjaga

16. Butiran Kenderaan:

Nama Syarikat :
Jenis Kenderaan : Bas Sekolah / Bas Persiaran
No. Pendaftaran :
Nama Pemandu :
Alamat :
No. Kad Pengenalan :
No. Telefon :
Permit Bas/Puspakom: (Lampirkan)

Perakuan Pengetua/Guru Besar:

1. Persetujuan bertulis ibu/bapa/penjaga murid telah diperolehi.

2. Murid-murid dan guru-guru yang terlibat telah diberi taklimat berhubung dengan peraturan dan
langkah-langkah keselamatan. (Guru-guru yang bertanggungjawab ditugaskan menjalankan
semua langkah keselamatan).

Saya dengan ini memperakukan bahawa sepanjang pengetahuan saya semua keterangan yang
diberikan dalam borang ini adalah betul dan benar.

…………………………………………….
(Tandatangan Pengetua/Guru Besar)
Nama Penuh:

Jawatan dan cap rasmi sekolah

 L/ GPR-1

NAMA SEKOLAH:

TAJUK LAWATAN :

TARIKH:

*SENARAI NAMA GURU PENGIRING MENGGUNAKAN KENDERAAN SENDIRI

NO.
BIL NAMA GURU NO SIJIL / NO. KP ALAMAT RUMAH NO. TELEFON PENDAFTARAN
KENDERAAN

Pengesahan Sekolah: Cap Rasmi Sekolah:

 L/ GPR-2

NAMA SEKOLAH:

TAJUK LAWATAN :

TARIKH:

SENARAI NAMA GURU PENGIRING MENAIKI BAS

BAS
BIL NAMA GURU NO SIJIL / NO. KP ALAMAT RUMAH NO. TELEFON
A/B/C

Pengesahan Sekolah: Cap Rasmi Sekolah:

 L / MRD

NAMA SEKOLAH:

TAJUK LAWATAN :
TARIKH:

BAS A - No. Pendaftaran:

SENARAI NAMA MURID

NO SIJIL
BIL NAMA MURID KELAS ALAMAT RUMAH NO TEL
/ NO. KP

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27
 28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Pengesahan Sekolah: Cap Rasmi Sekolah:

 L / MRD

NAMA SEKOLAH:

TAJUK LAWATAN :
TARIKH:

BAS B - No. Pendaftaran:

SENARAI NAMA MURID

NO SIJIL
BIL NAMA MURID KELAS ALAMAT RUMAH NO TEL
/ NO. KP

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Pengesahan Sekolah: Cap Rasmi Sekolah:

 L / MRD

NAMA SEKOLAH:

TAJUK LAWATAN :
TARIKH:

BAS C - No. Pendaftaran:

SENARAI NAMA MURID

NO SIJIL
BIL NAMA MURID KELAS ALAMAT RUMAH NO TEL
/ NO. KP

10
11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
 27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

Pengesahan Sekolah: Cap Rasmi Sekolah: