BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Diklat Kurikulum 2013 Guru Kelas Bawah

Waktu Pelaksanaan : 09 Juli s/d 14 Juli 2018
Tempat Kegiatan : SD Negeri 094155 Rambung Merah
Kec. Siantar , Kab. Simalungun – Sumatera Utara

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama (Lengkap dengan title) :
2. NIP/NIGB *) :
3. NUPTK/Peg. ID *) :
4. No. UKG :
5. Pangkat/Golongan :
6. Jenis Kelamin :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Jabatan :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Jurusan :
11. Agama :
12. NPWP :
13. AlamatRumah :
14. No Telepon/HP :
15. Email Pribadi :

II. IDENTITAS LEMBAGA/ SEKOLAH PENGIRIM.

1. Nama Sekolah/Instansi :
2. Status Sekolah/Instansi :
3. Alamat Sekolah/Instansi :
4. Kecamatan :
5. Kab/Kota :
6. Provinsi :
7. No. Telepon/No. Fax :
8. Email Kantor :

Pasphoto 3 x 4 Rambung Merah , 09 Juli 2018

berwarna 2lbr

............................................................
NIP.
 BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Diklat Kurikulum 2013 Guru Kelas Atas

Waktu Pelaksanaan : 09 Juli s/d 14 Juli 2018
Tempat Kegiatan : SD Negeri 094155 Rambung Merah
Kec. Siantar , Kab. Simalungun – Sumatera Utara

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama (Lengkap dengan title) :
2. NIP/NIGB *) :
3. NUPTK/Peg. ID *) :
4. No. UKG :
5. Pangkat/Golongan :
6. Jenis Kelamin :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Jabatan :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Jurusan :
11. Agama :
12. NPWP :
13. AlamatRumah :
14. No Telepon/HP :
15. Email Pribadi :

II. IDENTITAS LEMBAGA/ SEKOLAH PENGIRIM.

1. Nama Sekolah/Instansi :
2. Status Sekolah/Instansi :
3. Alamat Sekolah/Instansi :
4. Kecamatan :
5. Kab/Kota :
6. Provinsi :
7. No. Telepon/No. Fax :
8. Email Kantor :

Pasphoto 3 x 4 Rambung Merah , 09 Juli 2018

berwarna 2lbr

............................................................
NIP.
 BIODATA PESERTA

Nama Kegiatan : Diklat Kurikulum 2013 Guru Mapel Agama

Waktu Pelaksanaan : 09 Juli s/d 14 Juli 2018
Tempat Kegiatan : SD Negeri 094155 Rambung Merah
Kec. Siantar , Kab. Simalungun – Sumatera Utara

I. IDENTITAS PESERTA
1. Nama (Lengkap dengan title) :
2. NIP/NIGB *) :
3. NUPTK/Peg. ID *) :
4. No. UKG :
5. Pangkat/Golongan :
6. Jenis Kelamin :
7. Tempat/Tanggal Lahir :
8. Jabatan :
9. Pendidikan Terakhir :
10. Jurusan :
11. Agama :
12. NPWP :
13. AlamatRumah :
14. No Telepon/HP :
15. Email Pribadi :

II. IDENTITAS LEMBAGA/ SEKOLAH PENGIRIM.

1. Nama Sekolah/Instansi :
2. Status Sekolah/Instansi :
3. Alamat Sekolah/Instansi :
4. Kecamatan :
5. Kab/Kota :
6. Provinsi :
7. No. Telepon/No. Fax :
8. Email Kantor :

Pasphoto 3 x 4 Rambung Merah , 09 Juli 2018

berwarna 2lbr

............................................................
NIP.