UPDATE DATABASE NUPTK

1. NUPTK :
2. NAMA (Lengkap dengan Gelar) : JABATAN :
3. TEMPAT, TGL LAHIR : JENIS KELAMIN :
4. NO. KTP (NIK) : AGAMA :
5. ALAMAT (lengkap : Kp, Ds, Kec) :
KODE POS :
6. UNIT KERJA SEKOLAH/INTANSI : KECAMATAN SEKOLAH :
7. MENJADI PTK SEJAK (TMT TUGAS) : NAMA SEKOLAH :
8. STATUS PEGAWAI (PNS/GTT/….) : TMT DI SKL INI :
9. MATA PELAJARAN/BID. STUDI : JML JAM/PEKAN :
10. NIP BARU : NIP LAMA :
11. PANGKAT, GOL./RUANG : TMT GOLONGAN :
12. TMT CPNS (80%) : TMT PNS (100%) :
13. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
NAMA INSTANSI SEKOLAH THN MASUK THN KELUAR
TK :
SD :
SMP :
SMA :
14. RIWAYAT PENDIDIKAN UNIVERSITAS
NAMA INSTANSI SEKOLAH FAKULTAS JURUSAN THN MASUK THN KELUAR
D1 :
D2 :
D3 :
S1 :
S2 :
S3 :
15. NAMA IBU KANDUNG : STATUS KAWIN :
16. NAMA SUAMI/ISTRI : JUMLAH ANAK :
NAMA ANAK TEMPAT, TGL LAHIR STATUS ANAK TINGKAT SKL THN MASUK

17. MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN

NAMA INTANSI SEKOLAH JABATAN DI SEKOLAH MATA PELAJARAN TMT TUGAS JUMLAH JAM

18. RIWAYAT MENGAJAR

NAMA INTANSI SEKOLAH LOKASI MATA PELAJARAN MULAI THN SAMPAI THN

19. MUTASI INDUK SEKOLAH/MENGAJAR

NAMA INTANSI SEKOLAH LAMA JABATAN DI SEKOLAH MATA PELAJARAN TMT TUGAS JUMLAH JAM

20. NO. REC : BANK :

CABANG : A/N :
21. NO. TELP. RUMAH : HP :
22. STATUS PTK : EMAIL :

Catatan : Diisi dengan lengkap dan jelas untuk kepentingan validitas database PTK RESPONDEN
* TMT Harus di-isi lengkap (Tanggal/Bulan/Tahun)
* Untuk pengajuan PTK baru disertakan Poto copy :
KTP, SK Mengajar, Ijazah Lulusan Pend. Sekolah (SD, SMP,SMA dan PT)
* Status PTK Isi dengan :
(Aktif, Tidak Aktif, Cuti, Pensiun, Wafat, Mengundurkan Diri, Mutasi, Data Sampah)
 UPDATE DATABASE SEKOLAH/INTANSI
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :

Tertanggal Pengisian Instrumen Ini / /

IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Instansi/Lembaga
Jenis 1. Sekolah 2. Madrasah 3. Kantor Kecamatan 4. Kantor Dinas Kota/Kab 5. Kantor Dinas Propinsi
6. Pusat Kursus 7. Taman Bermain 8. SKB 9. ………………………...
b. NSS / Nomor Registrasi NPSN
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Status Kepemilikan 1. Pemerintah Pusat 2. Pemerintah Daerah 3. Yayasan 4. Lembaga 5. ........................
f. Akreditasi Diisi dengan nilai akreditasi (A,B) Lainnya
* Khusus Sekolah Swasta Isi Nama Yayasan/Penyelengggara Sekolah/Madrasah
Nama Yayasan
Alamat Yayasan

Kelompok Yayasan 1. Aisyiah 2. Muhammadyah 3. LP Ma'arif NU 4. ML Taman Siswa 5. MPK

6. MNPK 7. Perwari 8. Dharma Pertiwi 9. YPLP PGRI 10. Muslimat NU
11. Kemala Bhayangkari 12. YKPP
13. Lainnya
Lembaga Pembina
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
g. Status Sekolah/Madrasah 1. Negeri 2. Swasta
h. Tingkat Sekolah 1. TK 2. SD 3. SMP 4. SLB 5. SMA 6. SMK 7. RA 8. MI 9. MTs 10. MA 11. Lainnya ……….
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
i. Kelompok SMK 1. Pertanian dan Kehutanan 2. Teknologi dan Industri 3. Bisnis dan Management
4. Kesejahteraan Masyarakat 5. Pariwisata 6. Seni dan Kerajinan 7. Keperawatan/Farmasi
8. Perikanan 9. Kelautan 10. Lainnya, sebutkan ...............................................................
j. Jumlah Guru orang
k. Jumlah Tenaga Kepend. orang
l. Jumlah Rombongan Belajar (Per Jenjang Pendidikan)
Rombel Murid
Jenjang Pendidikan 1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 Jml Jml
L P L P L P L P L P L P
TK/RA
SD/MI/SDLB
SMP/MTs/SMPLB
SMA/MA/SMALB IPA
SMA/MA/SMALB IPS
SMA/MA/SMALB IPB
SMK Jurusan ………………..
SMK Jurusan ………………..
SMK Jurusan ………………..

* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal (Khusus PAUD, Paket A, B, C) isilah butir o, p dan q
m. Bidang Pendidikan
n. Jumlah Pendidik orang
o. Jumlah Murid orang
p. Alamat

Kelurahan/Desa Kode Pos

Kecamatan
Kualifikasi Geografis 1. Terpencil 2. Pedesaan 3. Perkotaan 4. Daerah Sulit 5. Daerah Perbatasan
q. No Telpon 1 -
r. No Telpon 2 -
s. No Fax 1 -
t. Alamat email
u. Website http://
keterangan :
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non jurusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
 DATA PERSONIL PTK SEKOLAH

TINGKAT SEKOLAH : TK / RA / SD / MI / MTs / SMA/SMK / MA PROPINSI : JAWA BARAT

NAMA SEKOLAH : KABUPATEN/KOTA : KAB. GARUT
NSS : ALAMAT SEKOLAH :
NPSN : KECAMATAN :

BERIKUT ADALAH PTK INDUK SEKOLAH INI

NO. NAMA PTK NIP JK TGL LHR No. KTP (NIK/NIKS) TMT di Skl ini NAMA IBU LLS SD PEND. TUGAS SEBAGAI NUPTK KETERANGAN
1

10

BERIKUT ADALAH PTK BUKAN INDUK SEKOLAH INI

NO. NAMA PTK NIP JK TGL LHR No. KTP (NIK/NIKS) TMT di Skl ini NAMA IBU LLS SD PEND. TUGAS SEBAGAI INDUK SEKOLAH
1

Catatan: Garut,……………...…..20…..
JK : Jenis Kelamin KEPALA SEKOLAH
LLS SD : Tahun Lulus SD
PEND : Pendidikan Terakhir
Keterangan : Keterangan NUPTK ( ADA / BELUM MENERIMA / BELUM MENGIRIMKAN DATA )
Tugas Sebagai : Kepala Sekolah / Wakil Kepala Sekolah / Guru / TU / Penjaga Sekolah
Tabel 1 : PTK Induk
Tabel 2 : PTK mengajar disekolah ini, tetapi bukan Induk di sekolah ini ____________________________