Format F0 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI

FORMULIR VALIDASI LEMBAGA

2018 / 2019

Dengan ini kami mengajukan permohonan validasi data Lembaga sebagai berikut :

1. NPSN : ………………………………………..….……………………………………

2. NAMA LEMBAGA : ………………………………………..….……………………………………

3. KECAMATAN : ………………………………………..….……………………………………

4. NAMA KEPALA SEKOLAH : ………………………………………..….……………………………………

5. JUMLAH PESERTA DIDIK : …………… Siswa terdiri dari Laki-laki Perempuan

6. JUMLAH ROMBEL : …………… Rombel

7. JUMLAH PTK : …………… PTK terdiri dari Laki-laki Perempuan

DATA PTK

NOMOR SK PENUGASAN
NO NAMA NIK L/P JABATAN Tangga SK TMT SK
2018/2019

Kepala
1
Sekolah

2 Guru

3 Guru

Tata
4
Usaha

5.

Dst..

…………………………. , ….……………
Pengawas/Penilik Kepala Sekolah,
Kec. ……………………… …………………………..

.......................................... ..........................................

Dicetak oleh :

SEKSI DATA PENDIDIKAN

BIDANG DATA SARANA DAN PENGENDALI MUTU PENDIDIKAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI
 Format F1 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI

FORMULIR PTK TETAP 2018 / 2019

Dengan ini kami mengajukan permohonan tambah PTK pada aplikasi DAPODIKPAUD sebagai berikut :

1. NPSN : 69808640

2. Nama Lembaga : TK Islam Darul Hasani

3. Kecamatan : Tambun Selatan

1. Nama Lengkap : Ira Eka Merdeka Wati, A.Md.

2. Tempat Lahir : Jakarta

3. Tanggal Lahir : 01 November 1984

4. Nama Ibu Kandung : Sri Daryatun

5. Jenis Kelamin : Laki-Laki v Perempuan

6. NIK : 3216064111840014

7. Agama : Islam

8. Kewarganegaraan : Indonesia

9. Status Perkawinan : v
Kawin Belum Kawin Janda/Duda

10. Pekerjaan Suami/Istri : Tidak Bekerja Nelayan Petani

Peternak v PNS/TNI/Polri Karyawan Swasta

c
Pedagang Kecil Pedagang Besar Wiraswasta

Wirausaha Buruh Pensiunan Sudah Meninggal Dll.

11. Nama Suami : Purwanto

12. Provinsi : Jawa Barat

13. Kabupaten : Bekasi

14. Kecamatan : Tambun Selatan

15. Desa : Sumberjaya

16. Alamat PTK : Pesona Pulo Indah Rt.001/036

17. Desa/Kelurahan : Sumberjaya

18. Mampu Handle : A. Tuna Netra B. Tuna Rungu C. Tuna Grahita C1. Tuna Grahita 1
D. Tuna Daksa Ringan D1. Tuna Daksa Sedang E.Tuna Laras F. Tuna Wicara
H. Hyperaktif I. Cerdas Istimewa J. Bakat Istimewa K. Kesulitan Belajar
N. Narkoba O. Indigo P.Down Syndrome Q.Autis

19. NUPTK : 2433762664300063

20. Status Kepegawaian : a. CPNS b. GTT/PTT Kab/Kota c. GTT/PTT Provinsi

d. GTY/PTY e. Guru Honor Sekolah f. Kontrak Kerja WNA
g. PNS b. Tenaga Honor Sekolah

21. Sumber Gaji : a. APBN b. APBD Provinsi c. APBD Kabupaten

d. Yayasan e. Sekolah f. Lembaga Donor g. Lainnya
 22. NPWP : …………………………………………………………………….……

23. Nama Wajib Pajak : …………………………………………………………………….……

24. Jenis PTK : a. Guru Kelas b. Guru Inklusi c. Tenaga Administrasi Sekolah
pada satuan administrasi pangkal d. Guru Pendamping e. Guru Magang f. Kepala Sekolah
g. Instruktur h. Tutor Pamong i. Belajar

25. Sudah Lisensi Kepala Sekolah : Sudah v Belum

26. No. SK pengangkatan : 18/SK TK/DH/VII/2018

sesuai dengan jenis kepegawaian yang dipilih

27. TMT pengangkatan : 015/SK TK/DH/VII/2007

sesuai dengan jenis kepegawaian yang dipilih

PENDIDIKAN FORMAL TERAKHIR

28. Nama Sekolah/Universitas : BINA SARANA INFORMATIKA

29. NIM : 21030039

30. Jenjang Pendidikan : a. Tidak Sekolah b. Putus SD c. SD/Sederajat

d. SMP/Sederajat e. SMA/Sederajat f. D1

g. D2 h. D3 i. D4

j. S1 k. S2 l. S3

31. Bidang Studi : …………………………………………………………………….……

32. Gelar Akademik : A.Md.

PENUGASAN/PENEMPATAN PTK
33. Provinsi : Jawa Barat

34. Kabupaten : Bekasi

35. Kecamatan :Tambun Selatan

36. NPSN / Satuan Pendidikan : 69808640 / TK Islam Darul Hasani

37. No. Surat Tugas : 18/SK TK/DH/VII/2018

38. Tanggal Surat Tugas : 16 Juli 2018

39. TMT Tugas : 01 Juli 2007

40. Satuan Administrasi Pangkal/Induk : v Ya Tidak

41. Satuan Yang Berhak Mengedit Data : v Ya Tidak

42. No. Handphone : 081381514348

Bekasi, 27 September 2018

Pengawas/Penilik Kepala Sekolah, PTK ,
Kec. Tambun Selatan TK Islam Darul Hasani

Yusup Suprihatin, M.Pd. Sultoni, S.Pd.I. Ira Eka Merdeka Wati, A.Md.
Lampiran :
1. Fotocopi SK Pengangkatan dari Ketua Yayasan .
2. Fotocopi SK Pembagian Tugas. Dicetak oleh :
3. Fotocopi Ijazah/Akta terakhir. SEKSI DATA PENDIDIKAN
4. Fotocopi KTP. BIDANG DATA SARANA DAN PENGENDALI MUTU PENDIDIKAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI
5. Kartu Keluarga
 Format F2
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI

FORMULIR MUTASI PTK AKTIF

2018 / 2019

Dengan ini kami mengajukan permohonan mutasi PTK pada aplikasi DAPODIKPAUD sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : ………………………………………..….……………………………………

2. Tempat Lahir : ………………………………………..….……………………………………

3. Tanggal Lahir : ………………………………………..….……………………………………

4. Nama Ibu Kandung : ………………………………………..….……………………………………

5. NIK : ………………………………………..….……………………………………

6. No. Handphone : ………………………………………..….……………………………………

7. Alamat : ………………………………………..….……………………………………

SEKOLAH ASAL

1. NPSN : ………………………………………..….……………………………………

2. Nama Lembaga : ………………………………………..….……………………………………

3. Alamat : ………………………………………..….……………………………………

SEKOLAH TUJUAN

1. NPSN : ………………………………………..….……………………………………

2. Nama Lembaga : ………………………………………..….……………………………………

3. Alamat : ………………………………………..….……………………………………

4. No. Surat Tugas : ………………………………………..….……………………………………

5. Tanggal Surat Tugas : ………………………………………..….……………………………………

6. TMT Tugas : ………………………………………..….……………………………………

…………………………………. , ………………
Mengetahui,
Kepala Sekolah (tujuan) Kepala Sekolah (asal) PTK ,
Kec. ……………………… Kec …………………………..

.......................................... .......................................... ..........................................

Pengawas/Penilik (tujuan) Pengawas/Penilik (asal)

…………………………… …………………………..

....................................... ......................................

Lampiran : Dicetak oleh :

1. Fotocopi SK Pengangkatan dari Ketua Yayasan (dari sekolah baru)
SEKSI DATA PENDIDIKAN
2. Fotocopi SK Pembagian Tugas (dari sekolah baru) BIDANG DATA SARANA DAN PENGENDALI MUTU PENDIDIKAN
3. Fotocopi KTP. DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI
 Format F3 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI

FORMULIR MUTASI PTK NON AKTIF

2018 / 2019

Dengan ini kami mengajukan permohonan mutasi PTK pada aplikasi DAPODIKPAUD sebagai berikut :

8. Nama Lengkap : ………………………………………..….……………………………………

9. Tempat Lahir : ………………………………………..….……………………………………

10. Tanggal Lahir : ………………………………………..….……………………………………

11. Nama Ibu Kandung : ………………………………………..….……………………………………

12. NIK : ………………………………………..….……………………………………

13. No. Handphone : ………………………………………..….……………………………………

14. Alamat : ………………………………………..….……………………………………

15. Jenis Keluar ( Lingkari )

a. Mutasi Keluar Kabupaten

b. Dikeluarkan

c. Mengundurkan Diri

d. Hilang

e. Alih Fungsi

f. Pensiun

g. Lainnya : ...……………………………………………………………………………..

............................................................................................................

7. Tanggal Keluar : ……………………………….…………………………..….………………

…………………………. , ….……………
Pengawas/Penilik Kepala Sekolah, PTK ,
Kec. ……………………… …………………………..

.......................................... .......................................... ..........................................

Dicetak oleh :
Lampiran :
1. Fotocopi KTP SEKSI DATA PENDIDIKAN
BIDANG DATA SARANA DAN PENGENDALI MUTU PENDIDIKAN
DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BEKASI