DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : Rahmat Santana, S.IP

NIP :

Jabatan : Guru

Unit Kerja : SD Hikmah Teladan

PEMERINTAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN

TAHUN 2020
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

1. Nomor Peserta : ...........................................................................

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Rahmat Santana, S.IP .................................

3. NUPTK : 6041747649200023 ....................................

4. NIP : ...........................................................................

5. Pangkat/Golongan : III B ............................................................

6. Masa Kerja sebagai Guru : 18 Tahun 2 Bulan

7. Jenis Kelamin : L / P *)

8. Tempat, tgl lahir : Bandung, 09 Juli 1969 .....................................

9. Pendidikan Terakhir/Program Studi : Strata 1 / HI FISIP ............................................

10. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : TK/RA,SD/MI,SMP/MTs, SMA/MA, SMK/MAK,

SLB*)

11. Tugas Tambahan : .............................................................................

12. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : SD Hikmah Teladan............................................

b. Alamat Sekolah : Jl. Jend. H. Amir Machmud No. 177 A Cimindi .

c. Kecamatan : Cimahi Selatan ...................................................

d. Kabupaten/Kota : Kota Cimahi ......................................................

e. Provinsi : Jawa Barat ........................................................

f. Nomor Telepon Sekolah : (022) 6004995 ...............................................

g. Nomor Statistik Sekolah : .............................................................................

Cimahi, 3 November 2020

Mengetahui Kepala Sekolah, Pelamar,

( Emus Mustapa, S.Ag ) ( Rahmat Santana, S.IP )

Ket. *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3. Contoh Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kota Cimahi
melalui Kepala Sekolah
SD Hikmah Teladan

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rahmat Santana

NIP : ………………………………………..........................
Unit kerja : SD Hikmah Teladan
Guru Matapelajaran/Kelas*) : 3
Tempat/Tgl lahir : Bandung, 9 Juli 2020
Alamat Rumah : Grand Kopo Parahyangan C 17 Margahayu Kab.
Bandung
Alamat Kantor : Jl Jend H. Amir Machmud 177 A Cimindi
No. telp kantor : (022) 6004995
No. telp rumah : ………………………………………..........................
No. HP : 089644194890

Mengajukan permohonan mengikuti Program Rekrutmen Calon Kepala Sekolah. Sebagai

bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen persyaratan sebagai
berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Pas foto terbaru (berwarna) ukuran 3 x 4 sebanyak 4 lembar. Latar belakang warna
merah, pria berdasi dan wanita memakai blasér.
3. Fotocopy SK CPNS dan SK PNS yang telah dilegalisasi.
4. Fotocopy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisasi oleh atasan langsung
5. Fotocopy ijazah pendidikan tertinggi yang telah dilegalisasi.oleh perguruan tinggi
yang mengeluarkan
6. Fotocopy Sertifikat Pendidik
7. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK.
8. Fotocopy KTP.
9. Fotocopy Penilaian Kinerja Guru dua tahun terakhir (2018 dan 2019
10. Fotocopy SKP dua tahun terakhir (2018 dan 2019)
11. SK Pembagian tugas mengajar tahun pelajaran 2020 / 2021
12. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah.
13. Surat Penugasan sebagai Wakil Kepala Sekolah (khusus jenjang SMP)
14. Surat Keterangan tidak pernah mendapat hukuman disiplin oleh atasan langsung
15. Rekomendasi Kepala Sekolah
16. Rekomendasi Pengawas Sekolah (dalam sampul / amplop tertutup)
17. Surat Pertanggungjawaban Mutlak dari Kepala Sekolah bermaterai Rp. 6000
18. Surat Keterangan Aktif Mengajar dari Kepala Sekolah
19. Surat Keterangan Keanggotaan Organisasi Profesi dan Kemasyarakatan
20. Fotocopy Sertifikat Pendidikan dan Latihan Keguruan yang relevan
21. Fotocopy Sertifikat (Piagam) Penghargaan Prestasi yang pernah diraih
22. Fotocopy Surat Perintah /Tugas sebagai Pemateri / Narasumber / Pembicara
23. Buku Referensi yang pernah ditulis dan diterbitkan
24. Fotocopy Sertifikat (Piagam) Kejuaraan / Lomba yang relevan dengan bidang tugas

Bandung, 3 November 2020

Pelamar
Pas Foto
3x4

( Rahmat Santana.)
*) Coret yg tidak perlu
Lampiran 4. Contoh Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Rahmat Santana
2. NIP : ..................................................................................
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Pangkat dan Golongan : III B
6. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 9 Juli 2020
7. Alamat Rumah : Grand Kopo Parahyangan C17 Margahayu
Kab. Bandung
8. Nomor Telpon Rumah : ..................................................................................
9. Nomor HP Pribadi : 089644194890
10. Email : rahsan@sdhikmahteladan.sch.id
11. Instansi
a. Nama : SD Hikmah Teladan
b. Alamat
 Jalan : Jl. Jend. H. Amir Machmud 177 A Cimindi
 Kab/Kota : Cimahi
 Provinsi : Jawa Barat
c. Telpon : 022 - 6004995
d. Faximile : 022 - 6025460
e. Email : admin@sdhikmahteladan.sch.id
f. Website : sdhikmahteladan.sch.id

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi
SD SDN Sukamenak III - 1981
SMP SMPN Sayati - 1984
SMA SMAN Margahayu - 1987
S1 UNPAD HI FISIP 1995

C. Pelatihan
No
Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
.
D. Keterampilan

No
Jenis Keterampilan
.
1. Bahasa Inggris
2.

E. Pengalaman

1. Jabatan*)

No
Pengalaman Tahun
.
1 Wali Kelas 2020
2 Wakil Kepala Sekolah 2007-
3 Kepala Sekolah 2009

2. Non Jabatan **)

No
Pengalaman Tahun
.
1 Ketua IGI Kota Cimahi 2016

Cimahi, 3 November 2020

Rahmat Santana

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,

misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus MGMP, pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan

rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah
dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala
Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Emus Mustafa, S.Ag
NIP :
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD Hikmah Teladan
Alamat : Jl Jend. H. Amir Machmud 177 A Ciminidi Cimahi
Memberikan rekomendasi kepada:
Nama : Rahmat Santana, S.IP
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Hikmah Teladan
Alamat : Grand Kopo Parahyangan C17 Margahayu Kab. Bandung

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

.................................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Cimahi, 3 November 2020

Kepala SD Hikmah Teladan

Emus Mustafa, S.Ag

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program rekrutmen calon kepala
sekolah/madrasah diminta untuk melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah/Madrasah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah/madrasah dan pengawas sekolah/madrasah diminta memberikan

rekomendasi profesional tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah/madrasah
dengan merujuk pada Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala
Sekolah/Madrasah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Rekomendasi Pengawas Sekolah/Madrasah

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Yayat Rahmat, S.Pd, M.Pd
NIP :
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Cimahi
Alamat :

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Rahmat Santana, S.IP
NIP :
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SD Hikmah Teladan
Alamat :

Berapa lama Saudara mengenal pelamar?

....................................................................................................................

Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung
penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:

RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

...................., ....................20...............

Pengawas Sekolah

Yayat Rahmat, S.Pd, M.Pd

NIP 196406151886031021