PETUNJUK :

1. Surat lamaran terpisah dari kelengkapan lamaran

2. Kelengkapan lamaran dijilid dengan menggunakan cover sebagaimana contoh
kecuali syarat no.9 (daftar penilaian prestasi pegawai/DP3) dan 10.(Penilaian
Kinerja Guru/PKG)
3. Urutan dalam penjilidan adalah:
a. Cover
b. Identitas calon kepala sekolah
c. Kelengkapan lainnya
4. a. Format Rekomendasi kepala sekolah maupun pengawas sekolah dikirimkan ke
sekolah-sekolah bersamaan dengan pengumuman penerimaan calon kepala
sekolah dari kepala dinas.
b. Selanjutnya guru yang berminat menyerahkan kedua rekomendasi tersebut
masing-masing kepada kepala sekolah dan pengawas sekolah.
c. Pengawas dan kepala sekolah menyerahkan kembali rekomendasi tersebut
kepada guru yang bersangkutan dalam keadaan tertutup dan disegel.
d. Format rekomendasi yang masih dalam keadaan tertutup dan disegel
diserahkan kepada panitia seleksi administrasi untuk dihimpun dan dibawa
pada seleksi akademik.
e. Format rekomendasi akan dibuka dan dinilai saat seleksi akademik.
5. Panitia seleksi administrasi memberikan instrumen AKPK kepada setiap guru
saat yang bersangkutan menyerahkan surat lamaran dan kelengkapannya serta
rekomendasi kepala sekolah dan pengawas sekolah yang telah diisi dalam
keadaan tertutup dan disegel. Instrumen AKPK diisi oleh calon kepala sekolah
dan diserahkan oleh mereka yang dinyatakan lulus seleksi administrasi pada saat
seleksi akademik. Instrumen AKPK terlampir
Lampiran 1. Cover

DOKUMEN KELENGKAPAN LAMARAN

BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

Nama : TAMRIN

NIP : 196705241992101001

Pangkat/Gol : Penata / III/c

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SDN 21 RANTAU BAYUR

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUASIN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA OLAHRAGA DAN PARIWISATA

TAHUN 2023
Lampiran 2. Format Identitas Peserta

INDENTITAS BAKAL CALON KEPALA SEKOLAH

1. Nomor Peserta Bakal Calon KS :

2. Nama (lengkap dgn gelar akademik) : Ridwan, S.pd

3. NUPTK : 5953758660200012

4. No Sertifikat Pendidik : 1091302712931

5. NIP : 198003212008011004

6. Pangkat/Golongan : Penata Tingkat I (III/d)

7. Masa Kerja sebagai Guru : 11 Tahun 09 bulan

8. Jenis Kelamin : Laki-Laki

9. Tempat, tgl lahir : Lebak, 21 Maret 1980

10. Pendidikan Terakhir/Program Studi : S1 / Guru Kelas SD/MI

11. Jenis/Jenj.Pend.Tempat Tugas : SD

12. Pengalaman Tugas Manajerial :

13. Sekolah Tempat tugas

a. Nama Sekolah : SDN 3 Cibeber

b. Alamat Sekolah : Kp Cikoneng Desa Cibeber Kec. Cibeber Kab.

Lebak

c. Kecamatan : Cibeber

d. Kabupaten/Kota : Lebak

e. Provinsi : Banten

f. Nomor Telepon Sekolah :-

g. Nomor Statistik Sekolah : 101320219003

Cibeber, 05 Mei 2023

Mengetahui Kepala Sekolah, Pelamar,

EYOH NURHAYATI, S.Pd RIDWAN, S.Pd

NIP. 196710121991122001 NIP. 198003212008011004

Ket. *) Coret yang tidak perlu

Lampiran 3. Surat Lamaran
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lebak
melalui Kepala Sekolah
......................................................

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ridwan, S.Pd
NIP : 198003212008011004
Pangkat/Gol : Penata TK.I, III/d
Unit kerja : SDN 3 Cibeber
Guru Mata Pelajaran/Kelas*) : Guru Kelas
Tempat/Tgl lahir : Lebak, 21 Maret 1980
Alamat Rumah : Kp. Ciherang Desa Ciherang Kec. Cibeber Kab.
Lebak Prov. Banten
Alamat Kantor : -
No. telp kantor : -
No. telp rumah : -
No. HP : 081211368432

Mengajukan permohonan mengikuti Program Bakal Calon Kepala Sekolah pada Dinas
Pendidikan Kabupaten Lebak Tahun 2023,

Selanjutnya sebagai bahan pertimbangan, bersama surat ini saya lampirkan dokumen
persyaratan sebagai berikut:

1. Daftar Riwayat Hidup.

2. Fotocopy Ijazah Terakhir
3. Sertifikat pendidik
4. SK Kenaikan Pangkat Terakhir
5. SK pertama sebagai Guru
6. Fotocopy SK CPNS yang telah dilegalisasi sekolah
7. Fotocopy SK PNS yang telah dilegalisasi sekolah
8. Fotocopy bukti kepemilikan NUPTK
9. Surat Pernyataan Kepala Sekolah masih melaksanakan tugas mengajar
10. Hasil PKG Tahun 2017 dan Tahun 2016
11. Hasil SKP Tahun 2017 dan Tahun 2016
12. SK Penugasan Kepala tentang tugas tambahan sebagai dalam mengelola manajerial
yang releval dengan fungsi sekolah
13. Surat Keterangan sehat dan bebas NAFZA dari dokter RS Pemerintah
14. Surat Pernyataan Kepala Sekolah bermeterai Rp.10.000 yang menyatakan tidak pernah
dikenakan hukuman disiplin sedang dan/atau berat sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan
15. SKCK dari Polres Kabupaten Banyuasin
16. Fotocopy KTP
17. Pas Foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm = 4 buah
18. Rekomendasi Kepala Sekolah
19. Rekomendasi Pengawas Sekolah
20. Fotocopy Sertifikat kejuaraan GTK Berprestasi atau Prestasi lainnya yang telah
dilegalisasi sekolah (bagi yang memiliki)

Cibeber, 05 Mei 2023

Pelamar
Pas Foto
3x4

Meterai Rp.10.000

RIDWAN, S.Pd
NIP. 198003212008011004
*) Coret yg tidak perlu
Lampiran 4. Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

A. Data Pribadi
1. Nama Lengkap : Ridwan
2. NIP : 198003212008011004
3. Jabatan : Guru Kelas
4. Pangkat dan Golongan : Penata TK.I, III/d
6. Tempat, Tanggal Lahir : Lebak, 21 Maret 2023
7. Alamat Rumah : Kp. Ciherang Desa Ciherang Kec. Ciherang Kab.
Lebak
8. Nomor Telpon Rumah :
9. Nomor HP Pribadi :
10. Email :
11. Instansi
a. Nama :
b. Alamat :
Jalan :
Kab/Kota :
Provinsi :
c. Telpon :
d. Faximile :
e. Email :
f. Website :

B. Pendidikan
Nama Sekolah/Perguruan
Jenjang Jurusan Tahun Lulus
Tinggi

C. Pelatihan
No
Nama Pelatihan Penyelenggara Tahun
.
D. Keterampilan

No
Jenis Keterampilan
.

E. Pengalaman

1. Jabatan*)

No
Pengalaman Tahun
.

2. Non Jabatan **)

No
Pengalaman Tahun
.

Cibeber,

..................................
NIP.

*) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di sekolah,

misal : wali kelas, wakil kepala sekolah, wakil kepala sekolah urusan, kepala
perpustakaan, kepala lab, Ketua MGMMP, Ketua Tim PKG dsb.
**) Diisi pengalaman tugas yang pernah dilaksanakan ketika bertugas di luar tugas
sekolah, misal: pengurus PGRI dsb.
Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional

tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada
Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 5. Format Rekomendasi Kepala Sekolah

Surat Rekomendasi

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : EYOH NURHAYATI, S.Pd
NIP : 196710121991122001
Pangkat / Gol : Pembina TK.I, IV/b
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN 3 CIbeber
Alamat : Kp. Cikoneng Desa Cibeber Kec. Cibeber Kab. Lebak Prop.
banten

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama : Ridwan, S.Pd
NIP : 198003212008011004
Pangkat / Gol : Penata TK.I / III/d
Jabatan : Guru
Unit Kerja : SDN 3 Cibeber
Alamat : Kp. Ciherang Desa Ciherang Kec. Cibeber Kab. Lebak Prov.
Banten

Untuk kami usulkan mengikuti sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas
Pendidikan Kabupaten Lebak dengan mempertimbangkan :
1. Berperilaku Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas No 6 Tahun
2023
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pemuda Kabupaten
Lebak
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah

EYOH NURHAYATI, S.Pd

NIP. 196710121991122001
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak di depan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

Cibeber,

Kepala Sekolah

……………………….

NIP.
Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Pengantar.
Para guru yang melamar untuk mengikuti program bakal calon kepala sekolah diminta untuk
melampirkan 2 (dua) rekomendasi yaitu:
1. Rekomendasi Kepala Sekolah
2. Rekomendasi Pengawas Sekolah.

Kepala sekolah dan pengawas sekolah diminta memberikan rekomendasi profesional

tentang penguasaan standar kompetensi kepala sekolah dengan merujuk pada
Permendiknas No.13 Th 2007 tentang Standar Kompetensi Kepala Sekolah.

Rekomendasi diserahkan kepada pelamar dalam amplop tertutup dan disegel.

Lampiran 6. Format Rekomendasi Pengawas Sekolah

Rekomendasi Pengawas Sekolah

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………
Pangkat / Gol : ……………………………………………………………………
Jabatan : Pengawas Sekolah
Unit Kerja : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………

Memberikan rekomendasi kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :

Untuk mengikuti seleksi sebagai Bakal Calon Kepala Sekolah di Wilayah Dinas Pendidikan
Kabupaten Lebak dengan mempertimbangkan :
1. Saya mengenal yang bersangkutan sudah ….. tahun dan yang saya ketahui
Berperilaku Baik dan berdedikasi dan Loyalitas tinggi
2. Memenuhi syarat sebagai sebagaimana ditetapkan dalam Permendiknas no 6 Tahun
2021
3. Memenuhi syarat sebagaimana Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten
Lebak
4. Memiliki Prestasi sebagai....................................
Demikian Rekomendasi kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pengawas Sekolah

……………………………
NIP.
Petunjuk Pengisian:
Berilah tanda cek (√) dalam kotak didepan skala penilaian pada setiap kompetensi
1. KOMPETENSI KEPRIBADIAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

2. KOMPETENSI MANAJERIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:

3. KOMPETENSI KEWIRAUSAHAAN

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar yang mendukung

penilaian Saudara:
4. KOMPETENSI SUPERVISI

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

5. KOMPETENSI SOSIAL

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

Tuliskan hasil pengamatan Saudara perihal kegiatan-kegiatan pelamar ini yang mendukung
penilaian Saudara:

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN
Silahkan berikan komentar tentang pengembangan keprofesian pelamar saat ini yang
dianggap berkontribusi pada peningkatan kegiatan-kegiatan profesionalan pelamar:
RANGKUMAN REKOMENDASI

Berdasarkan Penilaian Profesional saya, pelamar telah menunjukan hasil yang

Kurang Memuaskan Memuaskan Sangat memuaskan

dalam hal pengembangan kompetensi untuk melaksanakan tugas tambahan sebagai kepala
sekolah.

Demikian rekomendasi ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada tekanan dari
pihak manapun.

...................., ....................20...............

Pengawas Sekolah

..............................................................

NIP.........................................................