FORMULIR PENDAFTARAN

BAKAL CALON PESERTA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

PENGUATAN KEPALA SEKOLAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SUDARYO, S.Pd
2. NIP : .19620201 198305 1003
3. NUPTK : 6533 7406 4020 0002
4. Pangkat / Gol. Ruang : PEMBINA TK.1 / IV.b
5. Tempat, tgl. Lahir : CIANJUR, 01 Pebruari 1962
: LAKI – LAKI
6. Jenis Kelamin
7. Alamat Rumah
: CALINGCING
a. Kp./Jl. : RT. 02 / RW . 02
b. RT / RW : SAGANTEN
c. Desa/Kelurahan : SINDANGBARANG
d. Kecamatan : CIANJUR
e. Kabupaten : JAWA BARAT
f. Provinsi : 0815 6313 2694
g. Nomor Telp / HP : SLTA / D.2 / D.3 / S-1 / S-2 / S-3 *)
8. Pendidikan Terakhir : ..............................................................................
9. TMT Tugas Pertama sebagai Kepala Sekolah :-
10. TMT Tugas terakhir sebagai Kepala Sekolah
: .........................Tahun.............................. Bulan
11. Masa Kerja Keseluruhan sebagai Kepala
Sekolah
: SDN SINDANGBARANG 1
12. Sekolah Tempat Tugas : 20203383
a. Nama Sekolah : Jl. Darim No 2
b. NPSN : SINDANGBARANG
c. Alamat Sekolah : CIANJUR
d. Kecamatan : JAWA BARAT
e. Kabupaten/ Kota : ..............................................................................
f. Provinsi
g. Nomor Telepon Sekolah : ..............................................................................
13. Tugas Tambahan (Pelaksana Tugas / Plt.) : ..............................................................................
: ..............................................................................
a. Nama Sekolah
: ..............................................................................
b. NPSN
: ..............................................................................
c. Alamat Sekolah : ..............................................................................
d. Kecamatan : ..............................................................................
e. Kabupaten/ Kota
f. Provinsi
g. Nomor Telepon Sekolah

Dengan ini mendaftarkan diri menjadi bakal calon peserta Pendidikan dan Pelatihan Penguatan Kepala
Sekolah, guna memenuhi amanat Permendikbud Nomor 6 Tahun 2018 tentang Penugasan Guru Sebagai
Kepala Sekolah BAB XIX ketentuan peralihan Pasal 21 huruf (a) Kepala Sekolah yang sedang menjabat tetap
melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. Huruf (e)
Kepala Sekolah yang sedang menjabat sebagaimana huruf (a) yang belum memiliki surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Pelatihan Calon Kepala sekolah sebagaimana dimaksud dalapm pasal 8 ayat (7) Wajib
mengikuti dan Lulus Pendidikan dan Pelatihan Penguatan Kepala Sekolah. Dan bersedia mengikuti segala
peraturan dan perundang-undangan.

Cianjur, 16 Juli 2018

Pemohon

SUDARYO, S.Pd
NIP. 19620201 198305 1003
*) Coret yang tidak perlu