Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Lampiran 1 Form Kesediaan Peserta

    Diunggah oleh

    Dwi Astuti
    116 tayangan6 halaman
    Formulir ini berisi pernyataan kesediaan 6 orang untuk menjadi peserta program layanan khusus penyakit hipertensi atau diabetes di Puskesmas Purbaratu. Mereka memberikan persetujuan untuk terlibat dalam program tersebut secara sukarela.

    Deskripsi Asli:

    ok

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir ini berisi pernyataan kesediaan 6 orang untuk menjadi peserta program layanan khusus penyakit hipertensi atau diabetes di Puskesmas Purbaratu. Mereka memberikan persetujuan untuk terlibat dalam program tersebut secara sukarela.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    116 tayangan6 halaman

    Lampiran 1 Form Kesediaan Peserta

    Diunggah oleh

    Dwi Astuti
    Formulir ini berisi pernyataan kesediaan 6 orang untuk menjadi peserta program layanan khusus penyakit hipertensi atau diabetes di Puskesmas Purbaratu. Mereka memberikan persetujuan untuk terlibat dalam program tersebut secara sukarela.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 6

    Lampiran 1

    FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA PROLANIS HIPERTENSI/DIABETES*

    PUSKESMAS PURBARATU

    Yang Bertanda di bawah ini :

    Nama YAYA TASRIA

    No. Kartu BPJS Kesehatan 0000515530798

    Faskes Tingkat I PUSKESMAS PURBARATU

    Alamat TANJUNG SARI KEL. SUKANAGARA

    No. Telp 0851088834

    Bersedia Menjadi Peserta Prolanis Untuk Penyakit

    Hipertensi/Diabetes* di Puskesmas PURBARATU

    Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Prolanis dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
    adanya paksaan dari pihak manapun.

    ...., JUNI 2017

    ( YAYA TASRIA )

    *note: coret salah satu


    Lampiran 1

    FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA PROLANIS HIPERTENSI/DIABETES*

    PUSKESMAS PURBARATU

    Yang Bertanda di bawah ini :

    Nama PANGGIH SUTRISNO

    No. Kartu BPJS Kesehatan 0000062854931

    Faskes Tingkat I PUSKESMAS PURBARATU

    Alamat TANJUNG SARI KEL. SUKANAGARA

    No. Telp 085100971965

    Bersedia Menjadi Peserta Prolanis Untuk Penyakit

    Hipertensi/Diabetes* di Puskesmas PURBARATU

    Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Prolanis dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
    adanya paksaan dari pihak manapun.

    ...., JUNI 2017

    ( PANGGIH SUTRISNO )

    *note: coret salah satu


    Lampiran 1

    FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA PROLANIS HIPERTENSI/DIABETES*

    PUSKESMAS PURBARATU

    Yang Bertanda di bawah ini :

    Nama KIAH

    No. Kartu BPJS Kesehatan 0000062852973

    Faskes Tingkat I PUSKESMAS PURBARATU

    Alamat TANJUNG SARI KEL. SUKANAGARA

    No. Telp 082208077646

    Bersedia Menjadi Peserta Prolanis Untuk Penyakit

    Hipertensi/Diabetes* di Puskesmas PURBARATU

    Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Prolanis dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
    adanya paksaan dari pihak manapun.

    ...., JUNI 2017

    ( KIAH )

    *note: coret salah satu


    Lampiran 1

    FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA PROLANIS HIPERTENSI/DIABETES*

    PUSKESMAS PURBARATU

    Yang Bertanda di bawah ini :

    Nama TATI KARYATI

    No. Kartu BPJS Kesehatan 0001833291281

    Faskes Tingkat I PUSKESMAS PURBARATU

    Alamat TANJUNG SARI KEL. SUKANAGARA

    No. Telp

    Bersedia Menjadi Peserta Prolanis Untuk Penyakit

    Hipertensi/Diabetes* di Puskesmas PURBARATU

    Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Prolanis dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
    adanya paksaan dari pihak manapun.

    ...., JUNI 2017

    ( TATI KARYATI )

    *note: coret salah satu


    Lampiran 1

    FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA PROLANIS HIPERTENSI/DIABETES*

    PUSKESMAS PURBARATU

    Yang Bertanda di bawah ini :

    Nama HJ. ENDANG ERAWATI

    No. Kartu BPJS Kesehatan 0001261332742

    Faskes Tingkat I PUSKESMAS PURBARATU

    Alamat TANJUNG SARI KEL. SUKANAGARA

    No. Telp 0265-332777

    Bersedia Menjadi Peserta Prolanis Untuk Penyakit

    Hipertensi/Diabetes* di Puskesmas PURBARATU

    Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Prolanis dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
    adanya paksaan dari pihak manapun.

    ...., JUNI 2017

    ( HJ. ENDANG ERAWATI )

    *note: coret salah satu


    Lampiran 1

    FORMULIR KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA PROLANIS HIPERTENSI/DIABETES*

    PUSKESMAS PURBARATU

    Yang Bertanda di bawah ini :

    Nama ROESNO WAGIANTO

    No. Kartu BPJS Kesehatan 0000062854931

    Faskes Tingkat I PUSKESMAS PURBARATU

    Alamat TANJUNG SARI KEL. SUKANAGARA

    No. Telp 085100991965

    Bersedia Menjadi Peserta Prolanis Untuk Penyakit

    Hipertensi/Diabetes* di Puskesmas PURBARATU

    Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Anggota Prolanis dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa
    adanya paksaan dari pihak manapun.

    ...., JUNI 2017

    ( ROESNO WAGIANTO )

    *note: coret salah satu

    Anda mungkin juga menyukai