SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
B. Pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
fungsional di bidang gigi dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
memperoleh Surat Tanda Tamat 3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
Pendidikan & Pelatihan (STTPP) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat 1.5 -
prajabatan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
II PELAKSANAAN A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan 1 Menyusun rencana kerja penyluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Gigi Anak usia 0-5 tahun anak usia 0-5 tn (Pra Sekolah) Rencana kerja 0.005 P Gigi. Plks Pemula
PELAYANAN ASUHAN 2 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kelompok usia 0-5 th
(Pra sekolah) Setiap naskah 0.008 P Gigi. Plks Pemula
KESEHATAN GIGI DAN 3 Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut Jenis model 0.009 P Gigi. Plks Pemula
MULUT 4 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi dan instrumen paket 0.002 P Gigi. Plks Pemula
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak usia
Laporan 0.003 P Gigi. Plks Pemula
B. Melaksanakan pelayanan asuhan 0-5 tahun (pra sekolah)
Kesehatan gigi dan mulut kelompok 2 Melakukan pemeriksaan oral debris kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun 3 Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
(Pra sekolah) 4 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
5 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.005 P Gigi. Plks Pemula
6 Melakukan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
7 Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
8 Melakukan fit and fisure sealant kelompok anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
9 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Pasien 0.008 P Gigi. Plks Pemula
10 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
11 melakukan komunikasi terapetik berupa nasehat, saran atau intruksi Per 10 Pasien 0.004 P Gigi. Plks Pemula
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
Laporan P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) 0.002
13 mengadakan rujukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas Per 10 Pasien 0.005 P Gigi. Plks Pemula
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Rencana kerja P Gigi. Pelaksana
C Persiapan pelayanan Asuhan Anak Usia 6-14 tahun 0.007
kesehatan Gigi dan mulut 2 Melakukan penjaringan gigi dan mulut pada Kelompok Usia anak 6-14 tahun Kali 0.011 P Gigi. Pelaksana
anak usia 6-14 tahun 3 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Naskah P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
4 Membuat alat peraga untuk pembinaan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Jenis Model P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
5 Melakukan pemeliharaan perawatan alat kesehatan gigi
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
a. Penyiapan alat dan instrumen Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit dan dental chair) Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
D Pelaksanaan pelayanan asuhan 1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 6-14 tahun Laporan Per Kala 0.004 P Gigi. Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut anak usia 2 Melakukan pemeriksaaan OHI-S Per 10 Orang 0.004 P Gigi. Pelaksana
6-14 tahun 3 Melakukan pemeriksaan Calculus Index Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
5 Melaksanakan pemeriksaan DMF-T Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
6 Melaksanakan demontrasi sikat gigi masal/bersama Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.003 P Gigi. Pelaksana
7 Melakukan pengolesan disclosing Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
8 Membimbing kumur-kumur fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.001 P Gigi. Pelaksana
9 Melakukan pengolesan fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
10 Melakukan scaling supra gingiva Kuadran 0.001 P Gigi. Pelaksana
11 Melakukan penambalan sementara Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
12 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
13 Melakukan fit dan fissure sealant pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
14 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan pada Kelompok anak
usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
15 Menerima Konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan pada Kelompok
anak usia 6-14 tahun Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
16 Mengadakan Konsultasi dengan/dan kesehatan lainnya tentang pada Kelompok anak usia 6-14
Per 10 Orang P Gigi. Pelaksana
tahun 0.005
17 Melakukan komunikasi teurapetik pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum Paket 0.002 P Gigi. Pelaksana
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Laporan P Gigi. Pelaksana
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002
20 Mengadakan tugas limpah
a. Penambalan gigi 2 bidang dengan amalgam maupun sewarna Gigi 0.002 P Gigi. Pelaksana
b. Pencabutan gigi sulung infiltasi anastesi Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Per 10 Orang 0.006 P Gigi. Pelaksana
E Persiapan pelayanan Asuhan 1 Menysusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Rencana Kerja P.Gigi Plks Lanjutan
kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.018
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
kesehatan Gigi dan mulut 2 Menyusun materi penyuluhan gigi dan mulut pada anak usia >15 tahun /masyarakat Naskah 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
anak usia >15 tahun Masyarakat 3 Membuat alat peraga kes gimul pada anak usia >15 tahun/ Masyarakat Jenis Model 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelaksanaan kes gimul pada pada anak usia >15
Judul P.Gigi Plks Lanjutan
tahun/Masyarakat 0.012
5 Melakukan persiapan dan perencanaan kes gimul pada anak usia>15 tahun/masyarakat Rencana Kerja 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
F Pelayana pelayanan asuhan 1 Melaksanakan pelayanan asuhan gigi dan mulut pada usia > 15 / Masyarakat Laporan per kali 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut pada 2 Melakukan pemeriksaan OHI-S pada usia > 15 / masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
usia > 15 masyarakat 3 Melakukan pemeriksaan calculus index pada usia > 15 /masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
5 Melakukan pemeriksaan DMF-T Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama pada usia > 15 tahun/masyarakat Kali 0.006 P.Gigi Plks Lanjutan
7 Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
8 Melakukan pengolesan fluor pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
10 Melakukan scalling supra gingiva pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Kuadran 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
11 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
12 Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam sewarna/gigi Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
14 Menerima konsultasi dan pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pasien P.Gigi Plks Lanjutan
0.002
15 Menerima konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
gigi dan mulut 0.002
16 Mengadakan konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut 0.002
17 Melakukan Komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat Pasien 0.001 P.Gigi Plks Lanjutan
18 Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan per
0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
kegiatan
19 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dasar khusus paket 0.008 P.Gigi Plks Lanjutan
20 Melaksanakan tugas limpah
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun amalgam sewarna Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anastesii Gigi 0.004 P.Gigi Plks Lanjutan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
G Pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan 1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap Laporan per
mulut pasien di klinik/ ruang inap pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
2 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
3 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien paska tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
4 Melakukan scalling supra gingiva Kuadran 0.007 Perawat Gigi Penyelia
5 Melakukan penambalan amalgam satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
7 Melakukan pencabutan gigi persistensi Gigi 0.005 Perawat Gigi Penyelia
8 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dalam bidang
a. Spesialis non bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
b. Spesialis bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
c. Spesialis non bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
d. Spesialis bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
9 Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut Paket 0.005 Perawat Gigi Penyelia
10 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kali 0.012 Perawat Gigi Penyelia
11 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
jalan Laporan
0.012 Perawat Gigi Penyelia
12 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
inap Laporan
0.010 Perawat Gigi Penyelia
13 Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
14 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.012 Perawat Gigi Penyelia
15 Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan 0.040 Perawat Gigi Penyelia
H Pembinaan Pelayanan asuhan 1 Merumuskan metoda pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut a. kader Rencana 0.017 Perawat gigi penyelia
b. Tenaga Perawat Gigi Rencana 0.013 Perawat gigi penyelia
2 Melaksanan pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.060 Perawat gigi penyelia
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
III Pengembangan A. Membuat karya tulis/karya dalam 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
Profesi bidang pelayanan asuhan kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5 Semua jenjang
gigi dan mulut b. Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi berwenang naskah 6 Semua jenjang
2 Karya tulis berupa tinjauan dan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk
a. Buku buku 7 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 8 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua jenjang
4 Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Naskah 2 semua jenjang
mulut yang di sebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media
masa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah di Naskah 2.5 Semua jenjang
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
1 2 3 4 5 6 7
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 Semua jenjang
C Membuat buku pedoman petunjuk 1 Membuat buku pedoman petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan Naskah 2 Semua jenjang
teknis dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
D Mengembangkan tehnologi tepat 1 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan Karya 5 Semua Jenjang
guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
IV Penunjang Kegiatan A Mengajar/melatih yang berkisar 1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
Pelayanan Asuhan dengan bidang pelayanan asuhan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut
Mulut
B Mengikuti kegiatan seminar lokakarya 1 Mengikuti seminar lokakarya internasional/nasional sebagai :
delegasi pelayanan asuhan a. Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
kesehatan gigi dan mulut b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang
1 2 3 4 5 6 7
2 Tingkat propinsi
a. Ketua aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua Jenjang
D Menjadi anggota tim penilai jabatan Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
fungsional perawat gigi
E Memperoleh gelar Kesarjanaan 1 Memperoleh Ijazah/gelar yang telah sesuai dalam bidang tugasnya
lainnya a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 3 Semua Jenjang
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
0.04
250 6000 1
0.08
500 6000 1
250 6000 1 0.04
60 250 1 0.24
0.12
30 250 1
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
0.12
30 250 1
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
0.12
30 250 1
30 250 1 0.12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
1.97
BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS DTP BUNGURSARI
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
B. Pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
fungsional di bidang gigi dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
memperoleh Surat Tanda Tamat 3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
Pendidikan & Pelatihan (STTPP) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat 1.5 -
prajabatan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
II PELAKSANAAN A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan 1 Menyusun rencana kerja penyluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Gigi Anak usia 0-5 tahun anak usia 0-5 tn (Pra Sekolah) Rencana kerja 0.005 P Gigi. Plks Pemula
PELAYANAN ASUHAN 2 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kelompok usia 0-5 th
(Pra sekolah) Setiap naskah 0.008 P Gigi. Plks Pemula
KESEHATAN GIGI DAN 3 Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut Jenis model 0.009 P Gigi. Plks Pemula
MULUT 4 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi dan instrumen paket 0.002 P Gigi. Plks Pemula
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak usia
Laporan 0.003 P Gigi. Plks Pemula
B. Melaksanakan pelayanan asuhan 0-5 tahun (pra sekolah)
Kesehatan gigi dan mulut kelompok 2 Melakukan pemeriksaan oral debris kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun 3 Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
(Pra sekolah) 4 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
5 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.005 P Gigi. Plks Pemula
6 Melakukan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
7 Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
8 Melakukan fit and fisure sealant kelompok anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
9 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Pasien 0.008 P Gigi. Plks Pemula
10 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
11 melakukan komunikasi terapetik berupa nasehat, saran atau intruksi Per 10 Pasien 0.004 P Gigi. Plks Pemula
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
Laporan P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) 0.002
13 mengadakan rujukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas Per 10 Pasien 0.005 P Gigi. Plks Pemula
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Rencana kerja P Gigi. Pelaksana
C Persiapan pelayanan Asuhan Anak Usia 6-14 tahun 0.007
kesehatan Gigi dan mulut 2 Melakukan penjaringan gigi dan mulut pada Kelompok Usia anak 6-14 tahun Kali 0.011 P Gigi. Pelaksana
anak usia 6-14 tahun 3 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Naskah P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
4 Membuat alat peraga untuk pembinaan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Jenis Model P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
5 Melakukan pemeliharaan perawatan alat kesehatan gigi
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
a. Penyiapan alat dan instrumen Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit dan dental chair) Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
D Pelaksanaan pelayanan asuhan 1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 6-14 tahun Laporan Per Kala 0.004 P Gigi. Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut anak usia 2 Melakukan pemeriksaaan OHI-S Per 10 Orang 0.004 P Gigi. Pelaksana
6-14 tahun 3 Melakukan pemeriksaan Calculus Index Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
5 Melaksanakan pemeriksaan DMF-T Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
6 Melaksanakan demontrasi sikat gigi masal/bersama Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.003 P Gigi. Pelaksana
7 Melakukan pengolesan disclosing Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
8 Membimbing kumur-kumur fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.001 P Gigi. Pelaksana
9 Melakukan pengolesan fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
10 Melakukan scaling supra gingiva Kuadran 0.001 P Gigi. Pelaksana
11 Melakukan penambalan sementara Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
12 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
13 Melakukan fit dan fissure sealant pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
14 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan pada Kelompok anak
Per 10 Orang P Gigi. Pelaksana
usia 6-14 tahun 0.007
15 Menerima Konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan pada Kelompok
anak usia 6-14 tahun Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
16 Mengadakan Konsultasi dengan/dan kesehatan lainnya tentang pada Kelompok anak usia 6-14
Per 10 Orang P Gigi. Pelaksana
tahun 0.005
17 Melakukan komunikasi teurapetik pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum Paket 0.002 P Gigi. Pelaksana
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Laporan P Gigi. Pelaksana
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002
20 Mengadakan tugas limpah
a. Penambalan gigi 2 bidang dengan amalgam maupun sewarna Gigi 0.002 P Gigi. Pelaksana
b. Pencabutan gigi sulung infiltasi anastesi Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Per 10 Orang 0.006 P Gigi. Pelaksana
E Persiapan pelayanan Asuhan 1 Menysusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Rencana Kerja P.Gigi Plks Lanjutan
kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.018
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
kesehatan Gigi dan mulut 2 Menyusun materi penyuluhan gigi dan mulut pada anak usia >15 tahun /masyarakat Naskah 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
anak usia >15 tahun Masyarakat 3 Membuat alat peraga kes gimul pada anak usia >15 tahun/ Masyarakat Jenis Model 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelaksanaan kes gimul pada pada anak usia >15
Judul P.Gigi Plks Lanjutan
tahun/Masyarakat 0.012
5 Melakukan persiapan dan perencanaan kes gimul pada anak usia>15 tahun/masyarakat Rencana Kerja 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
F Pelayana pelayanan asuhan 1 Melaksanakan pelayanan asuhan gigi dan mulut pada usia > 15 / Masyarakat Laporan per kali 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut pada 2 Melakukan pemeriksaan OHI-S pada usia > 15 / masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
usia > 15 masyarakat 3 Melakukan pemeriksaan calculus index pada usia > 15 /masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
5 Melakukan pemeriksaan DMF-T Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama pada usia > 15 tahun/masyarakat Kali 0.006 P.Gigi Plks Lanjutan
7 Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
8 Melakukan pengolesan fluor pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
10 Melakukan scalling supra gingiva pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Kuadran 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
11 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
12 Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam sewarna/gigi Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
14 Menerima konsultasi dan pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pasien P.Gigi Plks Lanjutan
0.002
15 Menerima konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
gigi dan mulut 0.002
16 Mengadakan konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut 0.002
17 Melakukan Komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat Pasien 0.001 P.Gigi Plks Lanjutan
18 Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan per
0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
kegiatan
19 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dasar khusus paket 0.008 P.Gigi Plks Lanjutan
20 Melaksanakan tugas limpah
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun amalgam sewarna Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anastesii Gigi 0.004 P.Gigi Plks Lanjutan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
G Pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan 1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap Laporan per
mulut pasien di klinik/ ruang inap pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
2 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
3 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien paska tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
4 Melakukan scalling supra gingiva Kuadran 0.007 Perawat Gigi Penyelia
5 Melakukan penambalan amalgam satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
7 Melakukan pencabutan gigi persistensi Gigi 0.005 Perawat Gigi Penyelia
8 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dalam bidang
a. Spesialis non bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
b. Spesialis bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
c. Spesialis non bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
d. Spesialis bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
9 Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut Paket 0.005 Perawat Gigi Penyelia
10 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kali 0.012 Perawat Gigi Penyelia
11 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
jalan Laporan
0.012 Perawat Gigi Penyelia
12 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
inap Laporan
0.010 Perawat Gigi Penyelia
13 Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
14 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.012 Perawat Gigi Penyelia
15 Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan 0.040 Perawat Gigi Penyelia
H Pembinaan Pelayanan asuhan 1 Merumuskan metoda pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut a. kader Rencana 0.017 Perawat gigi penyelia
b. Tenaga Perawat Gigi Rencana 0.013 Perawat gigi penyelia
2 Melaksanan pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.060 Perawat gigi penyelia
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
III Pengembangan A. Membuat karya tulis/karya dalam 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
Profesi bidang pelayanan asuhan kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5 Semua jenjang
gigi dan mulut b. Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi berwenang naskah 6 Semua jenjang
2 Karya tulis berupa tinjauan dan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk
a. Buku buku 7 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 8 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua jenjang
4 Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Naskah 2 semua jenjang
mulut yang di sebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media
masa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah di Naskah 2.5 Semua jenjang
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
1 2 3 4 5 6 7
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 Semua jenjang
C Membuat buku pedoman petunjuk 1 Membuat buku pedoman petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan Naskah 2 Semua jenjang
teknis dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
D Mengembangkan tehnologi tepat 1 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan Karya 5 Semua Jenjang
guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
IV Penunjang Kegiatan A Mengajar/melatih yang berkisar 1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
Pelayanan Asuhan dengan bidang pelayanan asuhan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut
Mulut
B Mengikuti kegiatan seminar lokakarya 1 Mengikuti seminar lokakarya internasional/nasional sebagai :
delegasi pelayanan asuhan a. Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
kesehatan gigi dan mulut b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang
1 2 3 4 5 6 7
2 Tingkat propinsi
a. Ketua aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua Jenjang
D Menjadi anggota tim penilai jabatan Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
fungsional perawat gigi
E Memperoleh gelar Kesarjanaan 1 Memperoleh Ijazah/gelar yang telah sesuai dalam bidang tugasnya
lainnya a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 3 Semua Jenjang
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
0.04
250 6000 1
250 6000 1 0.04
0.04
250 6000 1
0.04
250 6000 1
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
30 250 1 0.12
30 6000 1 0.01
10 250 1 0.04
0.04
10 250 1
10 250 1 0.04
30 250 1 0.12
0.04
250 6000 1
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
60 6000 1 0.01
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
2.36
BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS DTP BUNGURSARI
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
B. Pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
fungsional di bidang gigi dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
memperoleh Surat Tanda Tamat 3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
Pendidikan & Pelatihan (STTPP) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat 1.5 -
prajabatan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
II PELAKSANAAN A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan 1 Menyusun rencana kerja penyluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Gigi Anak usia 0-5 tahun anak usia 0-5 tn (Pra Sekolah) Rencana kerja 0.005 P Gigi. Plks Pemula
PELAYANAN ASUHAN 2 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kelompok usia 0-5 th
(Pra sekolah) Setiap naskah 0.008 P Gigi. Plks Pemula
KESEHATAN GIGI DAN 3 Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut Jenis model 0.009 P Gigi. Plks Pemula
MULUT 4 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi dan instrumen paket 0.002 P Gigi. Plks Pemula
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak usia
Laporan 0.003 P Gigi. Plks Pemula
B. Melaksanakan pelayanan asuhan 0-5 tahun (pra sekolah)
Kesehatan gigi dan mulut kelompok 2 Melakukan pemeriksaan oral debris kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun 3 Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
(Pra sekolah) 4 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
5 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.005 P Gigi. Plks Pemula
6 Melakukan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
7 Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
8 Melakukan fit and fisure sealant kelompok anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
9 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Pasien 0.008 P Gigi. Plks Pemula
10 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
11 melakukan komunikasi terapetik berupa nasehat, saran atau intruksi Per 10 Pasien 0.004 P Gigi. Plks Pemula
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
Laporan P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) 0.002
13 mengadakan rujukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas Per 10 Pasien 0.005 P Gigi. Plks Pemula
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Rencana kerja P Gigi. Pelaksana
C Persiapan pelayanan Asuhan Anak Usia 6-14 tahun 0.007
kesehatan Gigi dan mulut 2 Melakukan penjaringan gigi dan mulut pada Kelompok Usia anak 6-14 tahun Kali 0.011 P Gigi. Pelaksana
anak usia 6-14 tahun 3 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Naskah P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
4 Membuat alat peraga untuk pembinaan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Jenis Model P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
5 Melakukan pemeliharaan perawatan alat kesehatan gigi
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
a. Penyiapan alat dan instrumen Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit dan dental chair) Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
D Pelaksanaan pelayanan asuhan 1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 6-14 tahun Laporan Per Kala 0.004 P Gigi. Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut anak usia 2 Melakukan pemeriksaaan OHI-S Per 10 Orang 0.004 P Gigi. Pelaksana
6-14 tahun 3 Melakukan pemeriksaan Calculus Index Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
5 Melaksanakan pemeriksaan DMF-T Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
6 Melaksanakan demontrasi sikat gigi masal/bersama Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.003 P Gigi. Pelaksana
7 Melakukan pengolesan disclosing Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
8 Membimbing kumur-kumur fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.001 P Gigi. Pelaksana
9 Melakukan pengolesan fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
10 Melakukan scaling supra gingiva Kuadran 0.001 P Gigi. Pelaksana
11 Melakukan penambalan sementara Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
12 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
13 Melakukan fit dan fissure sealant pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
14 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan pada Kelompok anak
usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
15 Menerima Konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan pada Kelompok
anak usia 6-14 tahun Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
16 Mengadakan Konsultasi dengan/dan kesehatan lainnya tentang pada Kelompok anak usia 6-14
Per 10 Orang P Gigi. Pelaksana
tahun 0.005
17 Melakukan komunikasi teurapetik pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum Paket 0.002 P Gigi. Pelaksana
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Laporan P Gigi. Pelaksana
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002
20 Mengadakan tugas limpah
a. Penambalan gigi 2 bidang dengan amalgam maupun sewarna Gigi 0.002 P Gigi. Pelaksana
b. Pencabutan gigi sulung infiltasi anastesi Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Per 10 Orang 0.006 P Gigi. Pelaksana
E Persiapan pelayanan Asuhan 1 Menysusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Rencana Kerja P.Gigi Plks Lanjutan
kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.018
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
kesehatan Gigi dan mulut 2 Menyusun materi penyuluhan gigi dan mulut pada anak usia >15 tahun /masyarakat Naskah 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
anak usia >15 tahun Masyarakat 3 Membuat alat peraga kes gimul pada anak usia >15 tahun/ Masyarakat Jenis Model 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelaksanaan kes gimul pada pada anak usia >15
Judul P.Gigi Plks Lanjutan
tahun/Masyarakat 0.012
5 Melakukan persiapan dan perencanaan kes gimul pada anak usia>15 tahun/masyarakat Rencana Kerja 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
F Pelayana pelayanan asuhan 1 Melaksanakan pelayanan asuhan gigi dan mulut pada usia > 15 / Masyarakat Laporan per kali 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut pada 2 Melakukan pemeriksaan OHI-S pada usia > 15 / masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
usia > 15 masyarakat 3 Melakukan pemeriksaan calculus index pada usia > 15 /masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
5 Melakukan pemeriksaan DMF-T Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama pada usia > 15 tahun/masyarakat Kali 0.006 P.Gigi Plks Lanjutan
7 Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
8 Melakukan pengolesan fluor pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
10 Melakukan scalling supra gingiva pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Kuadran 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
11 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
12 Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam sewarna/gigi Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
14 Menerima konsultasi dan pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pasien P.Gigi Plks Lanjutan
0.002
15 Menerima konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
gigi dan mulut 0.002
16 Mengadakan konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut 0.002
17 Melakukan Komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat Pasien 0.001 P.Gigi Plks Lanjutan
18 Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan per
0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
kegiatan
19 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dasar khusus paket 0.008 P.Gigi Plks Lanjutan
20 Melaksanakan tugas limpah
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun amalgam sewarna Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anastesii Gigi 0.004 P.Gigi Plks Lanjutan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
G Pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan 1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap Laporan per
mulut pasien di klinik/ ruang inap pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
2 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
3 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien paska tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
4 Melakukan scalling supra gingiva Kuadran 0.007 Perawat Gigi Penyelia
5 Melakukan penambalan amalgam satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
7 Melakukan pencabutan gigi persistensi Gigi 0.005 Perawat Gigi Penyelia
8 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dalam bidang
a. Spesialis non bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
b. Spesialis bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
c. Spesialis non bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
d. Spesialis bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
9 Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut Paket 0.005 Perawat Gigi Penyelia
10 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kali 0.012 Perawat Gigi Penyelia
11 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
jalan Laporan
0.012 Perawat Gigi Penyelia
12 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
inap Laporan
0.010 Perawat Gigi Penyelia
13 Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
14 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.012 Perawat Gigi Penyelia
15 Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan 0.040 Perawat Gigi Penyelia
H Pembinaan Pelayanan asuhan 1 Merumuskan metoda pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut a. kader Rencana 0.017 Perawat gigi penyelia
b. Tenaga Perawat Gigi Rencana 0.013 Perawat gigi penyelia
2 Melaksanan pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.060 Perawat gigi penyelia
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
III Pengembangan A. Membuat karya tulis/karya dalam 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
Profesi bidang pelayanan asuhan kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5 Semua jenjang
gigi dan mulut b. Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi berwenang naskah 6 Semua jenjang
2 Karya tulis berupa tinjauan dan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk
a. Buku buku 7 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 8 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua jenjang
4 Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Naskah 2 semua jenjang
mulut yang di sebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media
masa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah di Naskah 2.5 Semua jenjang
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
1 2 3 4 5 6 7
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 Semua jenjang
C Membuat buku pedoman petunjuk 1 Membuat buku pedoman petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan Naskah 2 Semua jenjang
teknis dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
D Mengembangkan tehnologi tepat 1 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan Karya 5 Semua Jenjang
guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
IV Penunjang Kegiatan A Mengajar/melatih yang berkisar 1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
Pelayanan Asuhan dengan bidang pelayanan asuhan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut
Mulut
B Mengikuti kegiatan seminar lokakarya 1 Mengikuti seminar lokakarya internasional/nasional sebagai :
delegasi pelayanan asuhan a. Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
kesehatan gigi dan mulut b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang
1 2 3 4 5 6 7
2 Tingkat propinsi
a. Ketua aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua Jenjang
D Menjadi anggota tim penilai jabatan Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
fungsional perawat gigi
E Memperoleh gelar Kesarjanaan 1 Memperoleh Ijazah/gelar yang telah sesuai dalam bidang tugasnya
lainnya a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 3 Semua Jenjang
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
0.04
250 6000 1
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
250 6000 1 0.04
250 6000 1 0.04
0.04
250 6000 1
250 6000 1 0.04
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
500 36000 1 0.01
15 250 1 0.06
15 250 1 0.06
15 250 1 0.06
15 250 1 0.06
15 250 1 0.06
60 250 1 0.24
30 250 1 0.12
0.06
15 250 1
0.06
15 250 1
0.06
15 250 1
15 250 1 0.06
0.01
60 6000 1
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
2.09
BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS DTP BUNGURSARI
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
B. Pendidikan dan pelatihan 1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15 Semua Jenjang
fungsional di bidang gigi dan 2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9 Semua Jenjang
memperoleh Surat Tanda Tamat 3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 6 Semua Jenjang
Pendidikan & Pelatihan (STTPP) 4. Lamanya antara 161 - 480 jam Sertifikat 3 Semua Jenjang
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2 Semua Jenjang
6. Lamanya antara 30 - 80 jam Sertifikat 1 Semua Jenjang
C. Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat 1.5 -
prajabatan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
II PELAKSANAAN A. Persiapan pelayanan Asuhan Kesehatan 1 Menyusun rencana kerja penyluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Gigi Anak usia 0-5 tahun anak usia 0-5 tn (Pra Sekolah) Rencana kerja 0.005 P Gigi. Plks Pemula
PELAYANAN ASUHAN 2 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kelompok usia 0-5 th
(Pra sekolah) Setiap naskah 0.008 P Gigi. Plks Pemula
KESEHATAN GIGI DAN 3 Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut Jenis model 0.009 P Gigi. Plks Pemula
MULUT 4 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi dan instrumen paket 0.002 P Gigi. Plks Pemula
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak usia
Laporan 0.003 P Gigi. Plks Pemula
B. Melaksanakan pelayanan asuhan 0-5 tahun (pra sekolah)
Kesehatan gigi dan mulut kelompok 2 Melakukan pemeriksaan oral debris kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun 3 Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
(Pra sekolah) 4 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003 P Gigi. Plks Pemula
5 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.005 P Gigi. Plks Pemula
6 Melakukan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
7 Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008 P Gigi. Plks Pemula
8 Melakukan fit and fisure sealant kelompok anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
9 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Pasien 0.008 P Gigi. Plks Pemula
10 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 Gigi 0.008 P Gigi. Plks Pemula
11 melakukan komunikasi terapetik berupa nasehat, saran atau intruksi Per 10 Pasien 0.004 P Gigi. Plks Pemula
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
Laporan P Gigi. Plks Pemula
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) 0.002
13 mengadakan rujukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas Per 10 Pasien 0.005 P Gigi. Plks Pemula
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Rencana kerja P Gigi. Pelaksana
C Persiapan pelayanan Asuhan Anak Usia 6-14 tahun 0.007
kesehatan Gigi dan mulut 2 Melakukan penjaringan gigi dan mulut pada Kelompok Usia anak 6-14 tahun Kali 0.011 P Gigi. Pelaksana
anak usia 6-14 tahun 3 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Naskah P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
4 Membuat alat peraga untuk pembinaan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Jenis Model P Gigi. Pelaksana
Usia 6-14 tahun 0.012
5 Melakukan pemeliharaan perawatan alat kesehatan gigi
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
a. Penyiapan alat dan instrumen Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit dan dental chair) Paket 0.001 P Gigi. Pelaksana
D Pelaksanaan pelayanan asuhan 1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 6-14 tahun Laporan Per Kala 0.004 P Gigi. Pelaksana
kesehatan gigi dan mulut anak usia 2 Melakukan pemeriksaaan OHI-S Per 10 Orang 0.004 P Gigi. Pelaksana
6-14 tahun 3 Melakukan pemeriksaan Calculus Index Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
5 Melaksanakan pemeriksaan DMF-T Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
6 Melaksanakan demontrasi sikat gigi masal/bersama Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.003 P Gigi. Pelaksana
7 Melakukan pengolesan disclosing Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003 P Gigi. Pelaksana
8 Membimbing kumur-kumur fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.001 P Gigi. Pelaksana
9 Melakukan pengolesan fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
10 Melakukan scaling supra gingiva Kuadran 0.001 P Gigi. Pelaksana
11 Melakukan penambalan sementara Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
12 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
13 Melakukan fit dan fissure sealant pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
14 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan pada Kelompok anak
usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
15 Menerima Konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan pada Kelompok
anak usia 6-14 tahun Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
16 Mengadakan Konsultasi dengan/dan kesehatan lainnya tentang pada Kelompok anak usia 6-14
Per 10 Orang P Gigi. Pelaksana
tahun 0.005
17 Melakukan komunikasi teurapetik pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007 P Gigi. Pelaksana
18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum Paket 0.002 P Gigi. Pelaksana
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Laporan P Gigi. Pelaksana
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002
20 Mengadakan tugas limpah
a. Penambalan gigi 2 bidang dengan amalgam maupun sewarna Gigi 0.002 P Gigi. Pelaksana
b. Pencabutan gigi sulung infiltasi anastesi Gigi 0.001 P Gigi. Pelaksana
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Per 10 Orang 0.006 P Gigi. Pelaksana
E Persiapan pelayanan Asuhan 1 Menysusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Rencana Kerja P.Gigi Plks Lanjutan
kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.018
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
kesehatan Gigi dan mulut 2 Menyusun materi penyuluhan gigi dan mulut pada anak usia >15 tahun /masyarakat Naskah 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
anak usia >15 tahun Masyarakat 3 Membuat alat peraga kes gimul pada anak usia >15 tahun/ Masyarakat Jenis Model 0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelaksanaan kes gimul pada pada anak usia >15
Judul P.Gigi Plks Lanjutan
tahun/Masyarakat 0.012
5 Melakukan persiapan dan perencanaan kes gimul pada anak usia>15 tahun/masyarakat Rencana Kerja 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
F Pelayana pelayanan asuhan 1 Melaksanakan pelayanan asuhan gigi dan mulut pada usia > 15 / Masyarakat Laporan per kali 0.010 P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut pada 2 Melakukan pemeriksaan OHI-S pada usia > 15 / masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
usia > 15 masyarakat 3 Melakukan pemeriksaan calculus index pada usia > 15 /masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
5 Melakukan pemeriksaan DMF-T Orang 0.002 P.Gigi Plks Lanjutan
6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama pada usia > 15 tahun/masyarakat Kali 0.006 P.Gigi Plks Lanjutan
7 Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
8 Melakukan pengolesan fluor pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
10 Melakukan scalling supra gingiva pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Kuadran 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
11 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
12 Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam sewarna/gigi Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
14 Menerima konsultasi dan pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pasien P.Gigi Plks Lanjutan
0.002
15 Menerima konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
gigi dan mulut 0.002
16 Mengadakan konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
Orang P.Gigi Plks Lanjutan
kesehatan gigi dan mulut 0.002
17 Melakukan Komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat Pasien 0.001 P.Gigi Plks Lanjutan
18 Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan per
0.030 P.Gigi Plks Lanjutan
kegiatan
19 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dasar khusus paket 0.008 P.Gigi Plks Lanjutan
20 Melaksanakan tugas limpah
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun amalgam sewarna Gigi 0.003 P.Gigi Plks Lanjutan
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anastesii Gigi 0.004 P.Gigi Plks Lanjutan
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
G Pelayanan Asuhan kesehatan gigi dan 1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap Laporan per
mulut pasien di klinik/ ruang inap pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
2 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
3 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien paska tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
4 Melakukan scalling supra gingiva Kuadran 0.007 Perawat Gigi Penyelia
5 Melakukan penambalan amalgam satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang Gigi 0.007 Perawat Gigi Penyelia
7 Melakukan pencabutan gigi persistensi Gigi 0.005 Perawat Gigi Penyelia
8 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dalam bidang
a. Spesialis non bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
b. Spesialis bedah Paket 0.035 Perawat Gigi Penyelia
c. Spesialis non bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
d. Spesialis bedah komplek Paket 0.053 Perawat Gigi Penyelia
9 Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut Paket 0.005 Perawat Gigi Penyelia
10 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kali 0.012 Perawat Gigi Penyelia
11 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
jalan Laporan
0.012 Perawat Gigi Penyelia
12 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
inap Laporan
0.010 Perawat Gigi Penyelia
13 Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.010 Perawat Gigi Penyelia
14 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.012 Perawat Gigi Penyelia
15 Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan 0.040 Perawat Gigi Penyelia
H Pembinaan Pelayanan asuhan 1 Merumuskan metoda pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut a. kader Rencana 0.017 Perawat gigi penyelia
b. Tenaga Perawat Gigi Rencana 0.013 Perawat gigi penyelia
2 Melaksanan pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.060 Perawat gigi penyelia
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK PELAKSANA
HASIL
1 2 3 4 5 6 7
III Pengembangan A. Membuat karya tulis/karya dalam 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
Profesi bidang pelayanan asuhan kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5 Semua jenjang
gigi dan mulut b. Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi berwenang naskah 6 Semua jenjang
2 Karya tulis berupa tinjauan dan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk
a. Buku buku 7 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 3.5 Semua jenjang
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 8 Semua jenjang
b. Makalah Makalah 4 Semua jenjang
4 Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Naskah 2 semua jenjang
mulut yang di sebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media
masa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah di Naskah 2.5 Semua jenjang
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
1 2 3 4 5 6 7
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5 Semua jenjang
C Membuat buku pedoman petunjuk 1 Membuat buku pedoman petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan Naskah 2 Semua jenjang
teknis dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
D Mengembangkan tehnologi tepat 1 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan Karya 5 Semua Jenjang
guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
IV Penunjang Kegiatan A Mengajar/melatih yang berkisar 1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0.04 Semua Jenjang
Pelayanan Asuhan dengan bidang pelayanan asuhan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut
Mulut
B Mengikuti kegiatan seminar lokakarya 1 Mengikuti seminar lokakarya internasional/nasional sebagai :
delegasi pelayanan asuhan a. Pemasaran Kali 3 Semua Jenjang
kesehatan gigi dan mulut b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2 Semua Jenjang
c. Peserta Kali 1 Semua Jenjang
1 2 3 4 5 6 7
2 Tingkat propinsi
a. Ketua aktif Tahun 0.5 Semua Jenjang
b. Anggota aktif Tahun 0.35 Semua Jenjang
D Menjadi anggota tim penilai jabatan Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5 Semua Jenjang
fungsional perawat gigi
E Memperoleh gelar Kesarjanaan 1 Memperoleh Ijazah/gelar yang telah sesuai dalam bidang tugasnya
lainnya a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5 Semua Jenjang
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 3 Semua Jenjang
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
0.24
60 250 1
0.01
60 6000 1
0.01
60 6000 1
60 250 1 0.24
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
30 250 1 0.12
8 9 10 11 12
8 9 10 11 12
WAKTU
WAKTU PEGAWAI
PENYELESAI BEBAN
KERJA YANG KETERANGAN
AN KERJA
EFEKTIF DIBUTUHKAN
(MENIT)
8 9 10 11 12
1.72
BEBAN KERJA UNTUK KEBUTUHAN PEGAWAI
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT GIGI TERAMPIL
UPTD PUSKESMAS DTP BUNGURSARI
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
HASIL
1 2 3 4 5 6
C. Pendidikan dan pelatihan Pendidikan dan pelatihatan prajabatan golongan II Sertifikat 1.5
prajabatan
II PELAKSANAAN A. Persiapan pelayanan Asuhan 1 Menyusun rencana kerja penyluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Kesehatan Gigi Anak usia 0-5 tahun anak usia 0-5 tn (Pra Sekolah) Rencana kerja 0.005
PELAYANAN ASUHAN 2 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kelompok usia 0-5 th
(Pra sekolah) Setiap naskah 0.008
KESEHATAN GIGI DAN 3 Membuat model untuk demonstrasi kesehatan gigi dan mulut Jenis model 0.009
MULUT 4 Melakukan sterilisasi peralatan kesehatan gigi dan instrumen paket 0.002
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
HASIL
1 2 3 4 5 6
1. Melaksanakan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok Anak usia
Laporan 0.003
B. Melaksanakan pelayanan asuhan 0-5 tahun (pra sekolah)
Kesehatan gigi dan mulut kelompok 2 Melakukan pemeriksaan oral debris kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003
anak usia 0-5 tahun 3 Melakukan pemeriksaan calculus index anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003
(Pra sekolah) 4 Melakukan pemeriksaan DMF-T anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.003
5 Melakukan demonstrasi sikat gigi masal anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.005
6 Melakukan disclosing solution pada anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008
7 Melakukan pengolesan fluor pada gigi kelompok anak usia 0-5 tahun (pra sekolah) Orang 0.008
8 Melakukan fit and fisure sealant kelompok anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Gigi 0.008
9 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) Pasien 0.008
10 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 3 Gigi 0.008
11 melakukan komunikasi terapetik berupa nasehat, saran atau intruksi Per 10 Pasien 0.004
12 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut kelompok
Laporan
anak usia 0-5 tahun (Pra Sekolah) 0.002
13 mengadakan rujukan pelayanan kesehatan gigi dan mulut ke Puskesmas Per 10 Pasien 0.005
1 Menyusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada kelompok
Rencana kerja
C Persiapan pelayanan Asuhan Anak Usia 6-14 tahun 0.007
kesehatan Gigi dan mulut 2 Melakukan penjaringan gigi dan mulut pada Kelompok Usia anak 6-14 tahun Kali 0.011
anak usia 6-14 tahun 3 Menyusun Materi pembinaan pelayan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Naskah
Usia 6-14 tahun 0.012
4 Membuat alat peraga untuk pembinaan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Kelompok anak
Jenis Model
Usia 6-14 tahun 0.012
5 Melakukan pemeliharaan perawatan alat kesehatan gigi
a. Penyiapan alat dan instrumen Paket 0.001
b. Memberi oli pada alat-alat kesehatan gigi (dental unit dan dental chair) Paket 0.001
D Pelaksanaan pelayanan asuhan 1 Melakukan penyuluhan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada anak usia 6-14 tahun Laporan Per Kala 0.004
kesehatan gigi dan mulut anak usia 2 Melakukan pemeriksaaan OHI-S Per 10 Orang 0.004
6-14 tahun 3 Melakukan pemeriksaan Calculus Index Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003
4 Melakukan pemeriksaan CPITN Per 10 Orang 0.003
5 Melaksanakan pemeriksaan DMF-T Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003
6 Melaksanakan demontrasi sikat gigi masal/bersama Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.003
7 Melakukan pengolesan disclosing Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.003
8 Membimbing kumur-kumur fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Kali 0.001
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
HASIL
1 2 3 4 5 6
9 Melakukan pengolesan fluor Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007
10 Melakukan scaling supra gingiva Kuadran 0.001
11 Melakukan penambalan sementara Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001
12 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 2 Gigi 0.001
13 Melakukan fit dan fissure sealant pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Gigi 0.001
14 Menerima Konsultasi dari pasien/masyarakat tentang asuhan kesehatan pada Kelompok anak
usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007
15 Menerima Konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan pada Kelompok
anak usia 6-14 tahun Orang 0.007
16 Mengadakan Konsultasi dengan/dan kesehatan lainnya tentang pada Kelompok anak usia 6-14
Per 10 Orang
tahun 0.005
17 Melakukan komunikasi teurapetik pada Kelompok anak usia 6-14 tahun Per 10 Orang 0.007
18 Melakukan tugas sebagai asisten pelayanan medik gigi dan mulut dasar umum Paket 0.002
19 Melakukan pencatatan dan pelaporan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Laporan
Kelompok anak usia 6-14 tahun 0.002
20 Mengadakan tugas limpah
a. Penambalan gigi 2 bidang dengan amalgam maupun sewarna Gigi 0.002
b. Pencabutan gigi sulung infiltasi anastesi Gigi 0.001
21 Mengadakan rujukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Per 10 Orang 0.006
E Persiapan pelayanan Asuhan 1 Menysusun rencana kerja penyuluhan pelayanan asuhan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
Rencana Kerja
kelompok anak usia >15 tahun/masyarakat 0.018
kesehatan Gigi dan mulut 2 Menyusun materi penyuluhan gigi dan mulut pada anak usia >15 tahun /masyarakat Naskah 0.030
anak usia >15 tahun Masyarakat 3 Membuat alat peraga kes gimul pada anak usia >15 tahun/ Masyarakat Jenis Model 0.030
4 Melakukan pembuatan brosur dan leaflet pelaksanaan kes gimul pada pada anak usia >15
Judul
tahun/Masyarakat 0.012
5 Melakukan persiapan dan perencanaan kes gimul pada anak usia>15 tahun/masyarakat Rencana Kerja 0.010
F Pelayana pelayanan asuhan 1 Melaksanakan pelayanan asuhan gigi dan mulut pada usia > 15 / Masyarakat Laporan per kali 0.010
kesehatan gigi dan mulut pada 2 Melakukan pemeriksaan OHI-S pada usia > 15 / masyarakat Orang 0.002
usia > 15 masyarakat 3 Melakukan pemeriksaan calculus index pada usia > 15 /masyarakat Orang 0.002
4 Melakukan pemeriksaan CPITN pada masyarakat Orang 0.002
5 Melakukan pemeriksaan DMF-T Orang 0.002
6 Melakukan demonstrasi sikat gigi massal/bersama pada usia > 15 tahun/masyarakat Kali 0.006
7 Melakukan pengolesan disclosing solution pada usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003
8 Melakukan pengolesan fluor pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Orang 0.003
9 Melakukan pit dan fissure sealant pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
HASIL
1 2 3 4 5 6
10 Melakukan scalling supra gingiva pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Kuadran 0.003
11 Melakukan penambalan sementara pada kelompok usia > 15 tahun/masyarakat Gigi 0.003
12 Melakukan penambalan dengan metode ART/amalgam sewarna/gigi Gigi 0.003
13 Melakukan pencabutan gigi sulung goyang derajat 1 Gigi 0.003
14 Menerima konsultasi dan pasien/masyarakat tentang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Pasien
0.002
15 Menerima konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan kesehatan
Orang
gigi dan mulut 0.002
16 Mengadakan konsultasi dengan/dan tenaga kesehatan lainnya tentang pelayanan asuhan
Orang
kesehatan gigi dan mulut 0.002
17 Melakukan Komunikasi terapeutik pada usia > 15 tahun/masyarakat Pasien 0.001
18 Melakukan demonstrasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan per
kegiatan 0.030
19 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dasar khusus paket 0.008
20 Melaksanakan tugas limpah
a. Penambalan gigi dua bidang atau lebih dengan amalgam maupun amalgam sewarna Gigi 0.003
b. Pencabutan gigi permanen akar tunggal dengan infiltrasi anastesii Gigi 0.004
G Pelayanan Asuhan kesehatan gigi 1 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien rawat inap Laporan per
dan mulut pasien di klinik/ ruang pasien per hari 0.010
inap 2 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien pra tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010
3 Melakukan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pasien paska tindakan operasi Laporan per
gigi/rahang/jaringan mukosa mulut pasien per hari 0.010
4 Melakukan scalling supra gingiva Kuadran 0.007
5 Melakukan penambalan amalgam satu bidang Gigi 0.007
6 Melakukan penambalan glassionomer satu bidang Gigi 0.007
7 Melakukan pencabutan gigi persistensi Gigi 0.005
8 Melakukan tugas sebagai asisten pelayan medik gigi dan mulut dalam bidang
a. Spesialis non bedah Paket 0.035
b. Spesialis bedah Paket 0.035
c. Spesialis non bedah komplek Paket 0.053
d. Spesialis bedah komplek Paket 0.053
9 Menilai hygiene petugas kesehatan gigi dan mulut Paket 0.005
10 Menguji pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kali 0.012
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
HASIL
1 2 3 4 5 6
11 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
jalan Laporan
0.012
12 Membuat pencatatan dan pelaporan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut rawat
inap Laporan
0.010
13 Mengidentifikasi masalah kesehatan gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.010
14 Melakukan pengamatan epidemiologi gigi dan mulut Laporan per
pasien per hari 0.012
15 Melakukan evaluasi kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Laporan 0.040
H Pembinaan Pelayanan asuhan 1 Merumuskan metoda pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut a. kader Rencana 0.017
b. Tenaga Perawat Gigi Rencana 0.013
2 Melaksanan pembinaan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut laporan 0.060
III Pengembangan A. Membuat karya tulis/karya dalam 1 Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang dipublikasikan
Profesi bidang pelayanan asuhan kesehatan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional buku 12.5
gigi dan mulut b. Dalam majalah ilmiah yang di akui instansi berwenang naskah 6
2 Karya tulis berupa tinjauan dan ulasan ilmiah dengan gagasan sendiri dalam
bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang tidak dipublikasikan
tetapi didokumentasikan pada perpustakaan instansi yang bersangkutan
dalam bentuk
a. Buku buku 7
b. Makalah Makalah 3.5
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan gagasan sendri
dalam bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut yang
dipublikasikan dalam bentuk
a. Buku Buku 8
b. Makalah Makalah 4
4 Tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Naskah 2
SATUAN
No. UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN AK
HASIL
1 2 3 4 5 6
mulut yang di sebarluaskan dalam penyuluhan kesehatan melalui media
masa
5 Menyampaikan prasaran berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah di Naskah 2.5
bidang kesehatan pada pertemuan ilmiah
3 Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Naskah 1.5
C Membuat buku pedoman petunjuk 1 Membuat buku pedoman petunjuk teknis dibidang pelayanan asuhan Naskah 2
teknis dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
D Mengembangkan tehnologi tepat 1 Mengembangkan tehnologi tepat guna dibidang pelayanan asuhan Karya 5
guna dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
kesehatan gigi dan mulut
IV Penunjang Kegiatan A Mengajar/melatih yang berkisar 1 Mengajar/melatih pada pendidikan dan pelatihan pegawai 2 jam pelajaran 0.04
Pelayanan Asuhan dengan bidang pelayanan asuhan
Kesehatan Gigi dan kesehatan gigi dan mulut
Mulut
B Mengikuti kegiatan seminar lokakary 1 Mengikuti seminar lokakarya internasional/nasional sebagai :
delegasi pelayanan asuhan a. Pemasaran Kali 3
kesehatan gigi dan mulut b. Pembahas/moderator/narasumber Kali 2
c. Peserta Kali 1
1 2 3 4 5 6
2 Tingkat propinsi
a. Ketua aktif Tahun 0.5
b. Anggota aktif Tahun 0.35
D Menjadi anggota tim penilai jabatan Menjadi anggota aktif tim penilai Tahun 0.5
fungsional perawat gigi
E Memperoleh gelar Kesarjanaan 1 Memperoleh Ijazah/gelar yang telah sesuai dalam bidang tugasnya
lainnya a. Sarjana/Diploma IV Ijazah 5
b. Sarjana Muda/Diploma III Ijazah 3
KESIMPULAN :
Nilai Tertinggi perhitungan di Puskesmas Bungursari 2.356
Pegawai Perawat Gigi Terampil yang dibutuhkan 2 orang
AN PEGAWAI
GIGI TERAMPIL
GURSARI
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
P Gigi. Pelaksana 30 250 1 0.12
P Gigi. Pelaksana 60 250 1 0.24
P Gigi. Pelaksana 30 250 1 0.12
P Gigi. Pelaksana 30 250 1 0.12
P Gigi. Pelaksana 30 250 1 0.12
P Gigi. Pelaksana 0.04
10 250 1
P Gigi. Pelaksana 10 250 1 0.04
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
P.Gigi Plks Lanjutan 15 250 1 0.06
P.Gigi Plks Lanjutan 15 250 1 0.06
P.Gigi Plks Lanjutan 60 250 1 0.24
P.Gigi Plks Lanjutan 30 250 1 0.12
P.Gigi Plks Lanjutan 0.06
15 250 1
P.Gigi Plks Lanjutan 0.06
15 250 1
P.Gigi Plks Lanjutan 0.06
15 250 1
P.Gigi Plks Lanjutan 15 250 1 0.06
P.Gigi Plks Lanjutan 0.01
60 6000 1
P.Gigi Plks Lanjutan 30 250 1 0.12
0.24
Perawat Gigi Penyelia 60 250 1
0.01
Perawat Gigi Penyelia 60 6000 1
0.01
Perawat Gigi Penyelia 60 6000 1
Perawat Gigi Penyelia 60 250 1 0.24
Perawat Gigi Penyelia 30 250 1 0.12
Perawat Gigi Penyelia 30 250 1 0.12
Perawat Gigi Penyelia 30 250 1 0.12
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
0.12
Perawat Gigi Penyelia 30 250 1
0.04
Perawat Gigi Penyelia 250 6000 1
0.24
Perawat Gigi Penyelia 60 250 1
0.04
Perawat Gigi Penyelia 250 6000 1
Perawat Gigi Penyelia 250 6000 1 0.04
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
semua jenjang
PERAWAT GIGI PELAKSANA PEMULAPERAWAT GIGI PELAKSANA
PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTANPERAWAT GIGI PENYELIA
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
PERAWAT GIGI PELAKSANA PEMULAPERAWAT GIGI PELAKSANA
PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTANPERAWAT GIGI PENYELIA
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Semua Jenjang
Tasikmalaya, 2015
KEPALA UPTD PUSKESMAS BUNGURSARI
orang
PERAWAT GIGI PELAKSANA PEMULAPERAWAT GIGI PELAKSANA
PERAWAT GIGI PELAKSANA LANJUTANPERAWAT GIGI PENYELIA
PELAKSANA WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
WAKTU
WAKTU PEGAW
KERJA AI KERJA AI KERJA AI KERJA AI
PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN PENYEL BEBAN
YANG YANG YANG YANG
ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA ESAIAN KERJA
EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU EFEKTI DIBUTU
(MENIT) (MENIT) (MENIT) (MENIT)
F HKAN F HKAN F HKAN F HKAN
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
IHSAN FUADI,S.IP.,M.MKes
NIP. 19690111 198902 1 002
ANALISA BEBAN KERJA
JAFUNG PERAWAT GIGI
TERAMPIL
NAMA PEGAWAI :
NIP :
PANGKAT /GOLONGAN :
JABATAN :
UNIT KERJA :
ANALISA BEBAN KERJA
JAFUNG PERAWAT GIGI TERAMPIL
UNIT KERJA
PUSKESMAS DTP BUNGURSARI
KOTA TASIKMALAYA 2015
ANALISA BEBAN KERJA
JAFUNG PERAWAT AHLI
UNIT KERJA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED URUG
KOTA TASIKMALAYA 2015
UNIT KERJA
PUSKESMAS DTP MAMPU PONED URUG
KOTA TASIKMALAYA 2015