KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TASIKMALAYA

JL.Cilolohan No. 35 Tasikmalaya 46115 Tlp. (0265) 340186 Fax. (0265) 338939
Email : direktorat@poltekkestasikmalaya.ac.id website: www.poltekkestasikmalaya.ac.id
SK Pendirian Nomor : 298/MENKES-KESOS/SK/IV/2001 Tanggal 16 April 2001 dan
SK Alih Bina Mendikbud Nomor : 355/E/O/2012 Tanggal 10 Oktober 2012

SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH

DIPLOMA SUPPLEMENT
Nomor : SKPI/1240/2019/041

Surat Keterangan Pendamping Ijazah yang dikeluarkan oleh Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Tasikmalaya sebagai pelengkap
Ijazah yang menerangkan capaian pembelajaran dan prestasi dari pemegang ijazah selama masa studi
The Diploma Supplement is issued by Health Polytechnic of Ministry of Health Tasikmalaya accompanies a higher education certificate
providing a standardized description of the nature, level, context, andstatus of the studies completed by its holder

I. INFORMATION OF PERSONAL INFORMATION DIPLOMA SUPPLEMENT HOLDER

INFORMASI TENTANG IDENTITAS DIRI PEMEGANG SKPI

1.1 Full Name / Nama Lengkap «nama»

1.2 Place and Date of Birth / Tempat dan Tanggal Lahir «ttl»

1.3 Student Identification Number / Nomor Induk Mahasiswa «nim»

August 15, 2016 /
1.4 Admission Year / Tahun Masuk
15 Agustus 2016
July 9, 2019 /
1.5 Graduatuon Year / Tahun Lulus
9 Juli 2019
1.6 Number of certification / Nomor Ijazah «nomor_ijazah»

1.7 Title / Gelar A.Md.Kes/Ahli Madya Kesehatan

II. INFORMATION OF IDENTITY HIGHER EDUCATION INSITUTION

INFORMASI TENTANG IDENTITAS PENYELENGGARA PROGRAM
kEPMENKES DAN KESOS :
2.1 Certificate of Establishment / Surat Keterangan Pendirian 298/MENKES-KESOS/SK/IV/2001 Tanggal 16 April 2001
KEPMENDIKBUD : 355/E/O/2012 Tanggal 10 Oktober 2012
Health Polytechnic of Tasikmalaya Ministry of Health
2.2 Name of University / Nama Perguruan Tinggi
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Tasikmalaya
Dental Hygiene
2.3 Study Program / Nama Program Studi
Kesehatan Gigi
Vokational
2.4 Classification Study / Jenis Pendidikan
Vokasi
Diploma III
2.5 Education / Jenjang Pendidikan
Diploma III
Approriate Level of Qualification KKNI / Jenjang Kualifikasi Level 5
2.6
Sesuai KKNI Level 5
Graduated SPRG (Dental Care Regulatoru School)
2.7 Access Requirement / Persyaratan Penerimaan
Lulus SPRG (Sekolah Pengatur Rawat Gigi)
Indonesian
2.8 Language Study / Bahasa Pengantar Kuliah
Indonesian
Grading Scheme
2.9 Valuation Study / Sistem Penilaian
A = 4,00 ; B = 3,00 ; C = 2,00 ; D = 1,00 ; E = 0,00
Duration of Past Learning Recognition Classes (RPL) / 3 Years
2.10
Lama Studi Kelas Rekognisi Pembelajaran Lampau (RPL) 3 Tahun
Access to Further Study / Jenis dan Jenjang Pendidikan Diploma IV in Dental Therapy
2.11
Lanjutan Diploma IV Terapi Gigi
III. INFORMATION OF IDENTITY HIGHER EDUCATION INSITUTIO
iNFORMASI TENTANG IDENTITAS PENYELENGGARA PROGRAM

Learning Outcome
A.
Capaian Pembelajaran
Able to communicate effectively in performing nursing care Mampu berkomunikasi secara efektif dalam melaksanakan
3.A1
of teeth. asuhan keperawatan gigi.

3.A2 Able to grow themselves become believers. Mampu mengembangkan diri menjadi insan yang berima

Mampu mengamalkan Pancasila sebagai landasasan

Able to apply Pancasila as landasasan development and
3.A3 pembangunan dan kebangsaan Indonesia dalam praktek
national dental nursing practice in Indonesia.
keperawatan gigi
Able to do practice in accordance with the code of ethics of
3.A4 Mampu melakukan praktik sesuai dengan kode etik profesI
the profession.
Able to give guidance in an effort to increase the degree of Mampu menyuluh dalam upaya meningkatkan derajat
3.A5
oral health. kesehatan gigi dan mulut.
Mampu melakukan kerjasama dengan komisi-komisi
Able to do in cooperation with the Commission-Development
pembangunan di kabupaten/kota dan lintas sektor dengan
Commission in the county or city and cross-sectorwith other
program lain yang berorientasi pada masyarakat untuk
3.A6 programs oriented to improve community health and dental
meningkatkan kesehatan dan kesehatan gigi dan
health and community development by using an approach
pembangunan masyarakat dengan menggunakan
PHC.
pendekatan PHC.
Unable to perform the inspection and record-Unable to
3.A7 Mampu untuk melakukan pemeriksaan dan pencatatan.
perform the inspection and record-keeping.keeping.
3.A8 Able to carry out oral prophylaxis. Mampu melaksanakan profilaksis mulut

3.A9 Able to make the process of nursing care of teeth Mampu melakukan proses asuhan keperawatan gig
Able to carry out actions of civil defense emergency gear as Mampu melaksanakan tindakan kegawatdaruratan gigi
3.A10
a result of collaboration. sebagai hasil kolaborasi
Able to perform actions for the removal of the teeth in some Mampu melakukan tindakan pencabutan gigi pada kasus-
3.A11
cases as a result of collaboration kasus tertentu sebagai hasil kolaborasi.
Capable of p erforming dental conservation Action on Mampu melakukan tindakan konservasi gigi pada kasus-
3.A12
Specific cases as a result of collaboration. kasus tertentu sebagai hasil kolaborasi.
Able to carry out the Administration and management of Mampu melaksanakan administrasi dan manajemen
3.A13
dental health services. pelayanan kesehatan gigi.
3.A14 Able to implement teamwork. Mampu melaksanakan kerjasama tim
Mampu berbuat untuk setiap saat mempertinggi keamanan
Able to commit for each time heightens the security of
perorangan dan kelompok dari kemungkinan infeksi silang
individuals and groups from the possibility of cross-infection
3.A15 dan pencemaran akibat perawatan gigi dan mulut di klinik
and contamination resulting from the treatment of teeth and
gigi. Participate in the research and development of oral
mouth in dental clinic.
health.
Berperan serta dalam penelitian dan pengembangan
3.A16 Participate in the research and development of oral health.
kesehatan gigi dan mulut
3.A17 Capable of acting as a partner of the dentist. Mampu berperan sebagai mitra dokter gigi.

Informasi Tambahan
B.
Additional Information
Honors and awards
3.B1 -
Penghargaan dan Pemenang Lomba
Organizational, training Experiences Pengalaman
3.B2 -
Berorganisasi & Pelatihan.
- Gambaran Pengetahuan Kebersihan Gigi dan Mulut Pasien
3.B3 Specification of The Final Project Spesifikasi Tugas Akhir
di Poli Bedah Mulut RSUD dr. Soekardjo Tasikmalaya
International Language - Overview of Knowledge of Dental Hygiene and Oral Patient
3.B4
Bahasa Internasional in The Oral Surgery of dr. Soekardjo Hospital Tasikmalaya
Internship
3.B5
Magang -
Soft Skill Training
3.B5 -
Pendidikan Karakter
 IV. INFORMATION OF INDONESIA HIGHER EDUCATION SYSTEM AND INDONESIA QUALIFICATION FRAMEWORK
INFORMASI TENTANG SISTEM PENDIDIKAN TINGGI DI INDONESIA DAN KERANGKA KUALIFIKASI NASIONAL
INDONESIA

Kerangka Kualifikasi Nasional (KKNI) adalah penjenjangan capaian yang

menyetarakan, luaran pendidikan formal, non formal, informal atau
pengalaman kerja dalam rangka pengakuan kompetensi kerja sesuai
dengan struktur pekerjaan di berbagai sektor. Jenjang kualifikasi adalah
tingkat capaian pembelajaran yang disepakati secara nasional, disusun
berdasarkan ukuran hasil pendidikan dan/ atau pelatihan yang diperoleh
melalui pendidikan formal, non formal, informal, atau pengalaman kerja.

KKNI merupakan perwujudan mutu dan jati diri Bangsa Indonesia terkait
dengan sistem pendidikan dan pelatihan nasional yang dimiliki Indonesia.
KKNI terdiri dari 9 (sembilan) jenjang kualifikasi, dimulai dari Kualifikasi-1
sebagai kualifikasi terendah dan Kualifikasi-9 sebagai kualifikasi tertinggi.

KKNI (Indonesian Qualification Framework) is a qualification of attainment

that equalizes the output of formal and informal education or people with
working experiences, in order to acknowledge the working competencies
according to with the job structure in any sectors.

KKNI is a manifestation of quality and identity of Indonesian education

system and national training KKNI consists of 9 level of qualification, starts
from qualification-1 as the lowest level until Qualification-9 as the highest
level

Ditetapkan di
Tasikmalaya,
Pada tanggal 10 Juli 2019 /
Stipulated in Tasikmalaya, On July 10, 2019
Ketua Jurusan Keperawatan Gigi /
The Chairman Of The Department Of Dental
Nursing

Rudi Triyanto, S.Si.T, MDSc

NIP/Employee Number : 196412041985031002
 9
8
7
6
5
4
3
2
9 Tahun Pendidikan Dasar (6+3)
Pendidikan Pra Sekolah (1-2) 1
PENGEMBANGAN
KARIER