LAMPIRAN PENDAFTAR

FORMULIR PENDAFTARAN KELAS LINTAS

JALUR UNIVERSITAS AISYIYAH
BANDUNG

Bagian 1. Rincian data Pemohon

Pada bagian ini, cantumkan pilihan program studi, data pribadi, data pendidikan formal serta
data pekerjaan saudara pada saat ini .
1. Pilihan Program studi Prodi Program Alih Jenjang S1 kebidanan
2. Data Diri
Nama Lengkap Yuyun Yuningsih
Alamat Kp. Cibentang RT 03 RW 03 Ds Jagabaya kec
mekarmukti kab Garut
Telepon 087708953151
Email yuyunyagustinaa@gmail.com
Jenis kelamin Perempuan
Tempat Tanggal lahir Garut, 06 Agustus 2000
NIK 3205325007990001

3. Data pendidikan dan pelatihan

Nama perguruan Jenjang Program studi Tahun masuk Tahun lulus

tinggi Pendidikan
STIKES KARSA D3 KEBIDANAN 2018 2021
HUSADA
GARUT

*lampirkan scan ijazah terakhir dan scan sertifikat akreditasi prodi PT asal

Nama pelatihan Penyelenggara Peran serta Durasi Nomor

(dalam hari) Sertifikat
Milineal Mom And TDAI Theta Peserta 3 hari 610/SKP-
Baby Spa Development Institue NonKlinis/
PD.IBI/
JABAR/IX/
2022
*sertakan hasil ssan sertifikat sebagai dokumen pendukung aplikasi pendafataran ini, jika
lembar ini isian kurang dapat dibuat lagi pada lembar yang disediakan

4.1 Pengalaman Kerja (1)

Nama perusahaan/lembaga Pondo Bersalin Bidan Rahmawati A,MD.Keb
Alamat perusahaan Jl cisangkan girang no 30 RT 02 RW 02
Cimahi tengah
Lama Bekerja 3 bulan
Mulai masuk - sampai April sampai sekarang
Pihak yang dapat Nama
dihubungi untuk Posisi
dimintai Telpon/HP
rekomendasi Email :
Posisi di perusahaan Posisi/peran Durasi (dalam Prestasu/achievement
(tulis posisi terakhir bulan)
di perusahan )

4.2 Pengalaman Kerja (2)

Nama perusahaan/lembaga
Alamat perusahaan
Lama Bekerja
Mulai masuk - sampai ……. Sampai …………….
Pihak yang dapat Nama
dihubungi untuk Posisi
dimintai Telpon/HP
rekomendasi Email :
Posisi di perusahaan Posisi/peran Durasi (dalam Prestasu/achievement
(tulis posisi terakhir bulan)
di perusahan )
 Pengalaman yang relevan
No Uraian Pengalaman Tipe Bukti *

Catatan : dokumen pendukung dan rekaman procuk kerja selama bekerja yang harus disiapkan
adallah bukti serta narasi yang memiliki keterkaitan erat dengan kompetensi program studi yang di
pilih seperti sertifikat toefl atau sertifikat berkaitan dengan al islam kemuhamamdiyahan jika ada.

BAGIAN 2. EVALUASI DIRI TERHADAP CP PROGRAM STUDI

Pada bagian 2 ini , terhada Capaian Pembelajaran Lulusan (CPL) program studi nyatakan dengan
skala 1 (tidak mampu ), skala 2 (kurang mampu) , 4 (mampu), dan 5 (sangat mampu )

cpl Uraian Skala kemampuan

pemohon
CPL-1 Bertaqwa kepada Allah Subhanallahu wata’ala,
menunjukan sikap
professional Islami berkemajuan, prinsip etik,
perspektif hukum dan budaya dalam keperawatan
/ kebidanan
CPL-2 Mampu menguasai keterampilan umum pada bidang
keilmuannya

CPL-3 Mampu memahami ilmu keperawatan untuk

melakukan asuhan keperawatan / asuhan kebidanan
berdasarkan pendekatan proses keperawatan secara
holistic Islami
CPL-4 Mampu memberikan asuhan keperawatan secara
professional, holistic Islami pada tatanan laboratorium
dan lapangan (komunitas dan klinik) untuk
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan / asuhan
kebidanan dan keselamatan klien

CPL-5 Mampu melaksanakan edukasi dengan keterampilan

komunikasi dalam asuhan keperawatan / asuhan
kebidanan dan informasi
ilmiah baik Bahasa Indonesia maupun Bahasa Inggris
CPL-6 Mampu membangun kapasitas kepemimpinan danm
manajemen

CPL-7 Mampu melakukan penelitian ilmiah di bidang ilmu

dan teknologi
keperawatan / kebidanan untuk memecahkan masalah
kesehatan
CPL-8 Mampu menghasilkan, mengomunikasikan, dan
melakukan inovasi pada
bidang ilmu dan teknologi keperawatan / kebidanan
 CPL-9 Mampu meningkatkan keahlian professional di bidang
keperawatan / kebidanan melalui pembelajaran
seumur hidup

Bagian 3. Daftar mata kuliah yang pernah diikuti

 Lampirkan transkrip nilai pada pendidikan terakhir

PERNYATAAN PENDAFTAR
SAYA TELAH MEMBACA DAN MENGISI FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK MENGIKUTI
PERKULIAHAN DI FIKES UNISA DENGAN BAIK, DAN SAYA MENYATAKAN :
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhna benar dan saya bertanggung
jawan atas seluruh data dalam formulir ini
2. Saya memberikan izin kepada piha pengelola program studi untuk melakukan
pemeriksaan kebenaran informasi yang saya berikan dalam dormulir aplikasi kepada
seluruh pihak yang terkait dengan jenjang akademik sebelumnya dana tau saat ini saya
bekerja
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses kredit
transfer dana tau assessment pengalaman kerja
4. Saya akan mengikuti proses assessment sesuai dengan kesepakatan waktu yang
ditetapkan dan saya akan meluniasi biaya pendaftaran setelah pengisian aplikasi ini
selesai
5. Saya akan mentaati seluruh hal yang tercantum dalam peraturan akademik dan hal-hal
terkait admintrasi selama saya mengikuti perkuliahan di FIKes UNISA Bandung
Tanda tangan Pemohon dan Nama jelas Tanggal :

( …………………………………………)