-1-

DIAGRAM TAHAPAN PROSES RPL DAN KULIAH

DI PERGURUAN TINGGI.

Pengecekan Ekivalensi -
PT melakukan Transfer Kredit/Transfer
Pemohon/calon (Perorangan) pemeriksaan SKS
kelengkapan (Asal CP: dari
dan validitas Pendidikan di PT
sebelumnya)
dokumen dan
Calon melakukan penilaian CP
pendaftaran dan dengan cara Asesmen dan
konsultasi dengan ASESMEN Rekognisi- Perolehan
Pengelola RPL pada Kredit
(Asal CP:
PT yang dituju
Nonformal/informal/
PT menetapkan pengalaman kerja)
jumlah sks/ Mata
Calon menyiapkan Kuliah yang
kelengkapan dokumen direkognisi
portofolio sesuai hasil
yangmembuktikan bahwa asesmen.
pemohon telah memiliki
pengetahuan/keterampilan
tertentu yang relevan
dengan capaian
Mengikuti
pembelajaran mata kuliah
atau kelompok mata kuliah pendidikan pada
pada program studi prodi PT yang
perguruan tinggi yang dituju
dituju.
 -2-

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

PRODI RPL TPMB SARJANA TERAPAN KEBIDANAN/

RPL TPMPROFESI BIDAN

POLTEKKES KEMENKES JAMBI

JURUSAN KEBIDANAN
2023
 -3-

Form 1. Form Pendaftaran/Form Aplikasi RPL

FORMULIR PENDAFTARAN RPL

Program Pendidikan : Profesi Bidan RPL

PROGRAM STUDI YANG Program Studi : Profesi Bidan
DITUJU Alasan melanjutkan pendidikan:
Melanjutkan pendidikan yang lebih tinggi dan professional
sesuai dengan kemajuan zaman

1. Data Diri
Nama Lengkap : DESSI AFRIANTI S,Tr.Keb
Alamat : Jl. Umar achmad RT 23 RW 07 Kel. Pasir putih Kec. Rimbo tengah

Kota : Bungo Provinsi : Jambi

Kode Pos : 37214 Telepon :- HP : 085266930056
Email : Jenis Kelamin : Perempuan Tanggal Lahir : 18-12-1985
azzamiskandar92
@gmail.com

2. Pendidikan
Tuliskan Pendidikan formal yang pernah diikuti (diawali dari jenjang pendidikan yang
terakhir).
Jenjang
Nama Perguruan Tinggi Program Studi Tahun Lulus*)
Pendidikan
Politeknik Kesehatan 2007 (kode
D3 KEBIDANAN
Jambi bukti ijz 1)
Politeknik Kesehatan 2022(kode
D4 KEBIDANAN
Jambi bukti ijz 2)

*) Sertakan ijazah (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)

3. STR, SIPB DAN IJIN PMB

Dokumen Nomor Reg Mulai Berlaku Masa Berakhir

1. STR 1. 040252219-3175043 23 Desember 2019 18 Desember 2024

2. 040252114-0739886 27 Juni 2014 18 Desember 2019

2. SIPB
TPMB 1. 503/423/SIPB/DPMPTSP/2020 2 Maret 2020 18 Desember 2024
2. 446.2/42/SIP.B/BPMD&PPT/2016 31 Oktober 2016 18 Desember 2019
 -4-

1. 503/423/SIPB/DPMPTSP/2020 18 Desember 2024

3. Ijin TPMB 2 Maret 2020
2. 446.2/42/SIP.B/BPMD&PPT/2016 18 Desember 2019
31 Oktober 2016

4. Pelatihan dan Kursus yang di Keluarkan Lembaga/Institusi

Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Lama JPL Nomor
Peran
Nama Pelatihan Penyelenggara Pelatihan Sertifikat *)
Serta
(hari)
a. Pelatihan Klinis

Certified Health LKP Rumah Sehat TC/B.002/VI/

Peserta 2 Hari 33 JP
Entrepreneur (CHE) Bunda 2023

“Penatalaksanaan Lesi Pengurus daerah 58/S/SKP-

Pra kanker dan MP- Ikatan Bidan IBI/VIII/2019
Peserta 1 Hari 1 SKP
ASI yang tepat pada Indonesia Kab.
Bayi” Bungo
2 SKP 356/PC.IBI/
Manajemen Asfiksia
PC IBI Kab Bungo Peserta 3 Hari SEKT/VIII/
Pada Bayi Baru Lahir
2019

Asuhan Antenatal 71/SKP-IBI/

BPJS Keshatan
persalinan Normal dan Peserta 1 Hari 1SKP XII/2016
Bungo
Postnatal

b. Pelatihan Non
Klinis

Pengurus Daerah 0928.MU.JMB

Midwifery Update Peserta 2 hari 2 SKP
IBI Provinsi Jambi .22.08.2022

Pengurus Daerah 12.06.MU.JM

Midwifery Update Peserta 2 hari 2 SKP
IBI Provinsi Jambi B.95.10.2019

*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)
Catatan: Jika lembar isian ini kurang, dapat dibuat lagi pada lembar yang lain.

5. Konferensi/Seminar/Lokakarya/Simposium/Workshop (ada SKP)

Tuliskan pelatihan yang pernah diikuti (diawali dari waktu pelaksanaan yang terakhir).
Peran Durasi Nomor
Nama Kegiatan Penyelenggara
Serta (dalam hari) Sertifikat *)
Seminar “Perjalanan Panjang Pengurus daerah Peserta 1 Hari 325
Profesi Bidan Mewujudkan Ikatan Bidan 7871/S/SKP-
 -5-

Generasi Unggul Menuju Indonesia Prov.

IBI/VII/2002
Indonesia Maju” Jambi

Seminar & Workshop Current

STIKES Amanah 5143/S/SKP-
Management of Diabetes Peserta 1 hari
Makassar IBI/III/2019
Mellitius, Held
Pengurus daerah
Workshop Manajemen
Ikatan Bidan 42/S/SKP-IBI/
Database KTA dan CPD Peserta 2 hari
Indonesia Prov. VII/2019
Online
Jambi

Semnar sehari HUT IBI Ke 15/S/SKP-IBI/

IBI Bungo Peserta 1 hari
67 VII/2018

Meningkatkan Kemampuan 4431/S/SKP/

Deteksi Dini Gangguan III/2017
Pertumbuhan,Perkembangan Early Life
Peserta 1 Hari
Dan Permasalahan Saluran Nutrition
Cerna Untuk Mengoptimlkan
Tumbuh Kembang Ananda
*) Sertakan sertifikat (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode Bukti….)

6. Organisasi Profesi /Organisasi Ilmiah

Jenjang Berlaku sampai Nomor

Nama Organisasi Jabatan
Keanggotaan dengan tahun Anggota *)
IBI ANGGOTA 18-12-2023 150918000055

*) Sertakan kartu anggota atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung
(Kode Bukti….)
7. Pengalaman Kerja
Data Pekerjaan Saat Ini
Nama Institusi/Fasyankes: Puskesmas Muara Bungo 1
Alamat : Jl. Koesuma
Kota : Bungo Propinsi : Jambi Negara : Indonesia
Lama Bekerja : 16 Th Sejak : 1 Juni 2013 Sampai :
Satus Kepegawaian ASN Puskesms Bungo 1 NON ASN
Pihak yang dapat dihubungi untuk dimintai rekomendasi
Nama : Suyanto.SKM.MM Posisi : Kepala Puskesmas
No. Fax. : Email :
Telepon/HP :082281934292

Riwayat Posisi Pengalaman Kerja di institusi/fasyankes

(ditulis mulai posisi terakhir)
 -6-

Nama/ Periode Uraian Penuh

Posisi/ Tipe Bukti
No Alamat/I waktu/
Bekerja jabatan Tugas (Tulis Kode
nstitusi/
Kantor (Tgl/bln/ utama Paruh Bukti)
th) pada waktu
posisi
pekerjaan
tersebut
1 PUSKESMAS BUNGO 1 1 JUNI 2013 s/d BIDAN PENYELIA RUANG ANAK PENUH SK I
sekarang tahun WAKTU
2023

2 PUSKESMAS TENAM 1 MARET 2008 BIDAN DESA PENANGGUNG JAWAB PENUH SK 2

WILAYH WAKTU

*) Sertakan SK atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti / pendukung (Kode
Bukti….)
8. Pengalaman Lain yang Relevan
No. Uraian Pengalaman Tipe Bukti*) Kode Bukti
PIAGAM PENGHARGAAN BIDAN PGM 1
TELADAN TINGKAT BATANG
1 PIAGAM
HARI TAHUN 2011

*)Sertakan SK/surat tugas/jadwal atau bukti lain (hasil scan) sebagai dokumen bukti /
pendukung (Kode Bukti….)
 -7-

Pernyataan Pemohon
Bersama ini saya menyatakan melakukan pendaftaran RPL tipe A pada program
Pendidikan Profesi Bidan Jurusan/Fakultas Kebidanan, PT dan saya menyatakan:
1. Semua informasi yang saya tuliskan adalah sepenuhnya benar dan bertanggungjawab atas
kebenaran seluruh data dalam formulir dan dokumen portofolio/dokumen pendukung ini;
2. Saya memberikan ijin kepada Tim RPL, untuk melakukan pemeriksaan keaslian dan
kebenaran data yang saya berikan dalam proses RPL ini kepada seluruh pihak yang terkait
dengan jenjang akademik sebelumnya dan kepada institusi tempat saya bekerja sebelumnya
dan/atau saat ini saya bekerja;
3. Saya bersedia melengkapi berkas yang dibutuhkan untuk pelaksanaan proses credit
transfer dan/atau asesmen serta rekognisi pengalaman kerja atau pendidikan non
formal/pelatihan terdahulu; dan
4. Saya akan mengikuti proses asesmen dan rekognisi sesuai dengan mekanisme yang
ditetapkan dan akan mengikuti ketentuan yang berlaku.
Tanda tangan Pemohon : Tanggal :

Meterai Rp. 10.000,-

(…………………………………….)
Agar diperhatikan:
Dalam melakukan tahap penyusunan bukti pendukung sebagai bahan asesmen portofolio, Jika dilakukan secara
manual, maka seluruh dokumen dimasukkan ke dalam odner/ binder dan diberikan penanda berwarna (posh it)
pada setiap kumpulan bukti pendukung. Jika digital maka semua file yang akan diajukan disiapkan dalam soft-
file atau di entry/upload ke dalam laman atau link yang disiapkan oleh Unit RPL
 -8-

Kode Tipe Portofolio/ Keterangan

Dokumen pendukung
D1 Daftar Riwayat Hidup Dibuat dengan benar dan bertanggung jawab atas
isi yang disampaikan
D2 Ijazah pendidikan sebelumnya Ijazah pendidikan Diploma 3 Kebidanan atau
Diploma 4 Kebidanan
D3 Yang masih berlaku dan seluruh dokumen
STR, SIPB, Ijin PMB
sebelumnya
D4 Dikeluarkan oleh institusi/lembaga
Sertifikat Kursus atau Pelatihan
penyelenggara kursus/pelatihan
D5 Sertifikat Kehadiran / Mengikuti Dikeluarkan oleh institusi/lembaga
Workshop, Seminar, Simposium, penyelenggara workshop/seminar/simposium
dll
D6 Penghargaan prestasi yang relevan dengan
Penghargaan Prestasi
kompetensi bidan
D7 Keanggotaan IBI KTA yang masih berlaku
D8 Sertakan dokumen yang sahih, cukup dan otentik
dst Dokumen lain yang untuk membuktikan bahwa pelamar telah
membuktikan kemampuan memiliki pengalaman/keahlian/pengetahuan
pelamar tertentu yang relevan dengan Capaian
Pembelajaran Lulusan Prodi