PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKO MAFRUDIN

NIP/NIK :-

Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro, 29 Oktober 1987

NUPTK : 8361765666130093

Unit Kerja : SDK Maranatha

Alamat Unit Kerja : Jln. Gajahmada Gg. Plumpung No. 793 Ds. Kedungadem
:.Kec.Kedungadem : Kab. Bojonegoro Prov. Jawa Timur

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan PPG Dalam Jabatan ini

benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan tidak

absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan

yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta PPG Dalam Jabatan.

Kedungadem, 16 September 2019

Calon Peserta PPG Dalam Jabatan,

( EKO MAFRUDIN )
NIP/NIK. 3522082910870001

1
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Pattimura No. 9 Telp (0353 ) 881580
BOJONEGORO

No. Berkas

BERKAS/DOKUMEN CALON PESERTA Diisi petugas

Dinas

PENDIDIKAN PROFESI GURU (PPG) DALAM JABATAN

TAHUN 2020

NAMA : EKO MAFRUDINNIP: -TEMPAT/TANGGAL LAHIR: BOJONEGORO, 29

OKTOBER 1987NUPTK: 8361765666130093PENDIDIKAN / JURUSAN: S-1 / JURUSAN
PENDIDIKAN IPSPROGRAM STUDI PPG: GURU KELAS SDTMT. MENJADI GURU: 25
JULI 2015UNIT KERJA: SDK MARANATHAKECAMATAN: KEDUNGADEM

2
 FORMAT VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS/DOKUMEN

No. Berkas

NAMA : EKO MAFRUDIN

NUPTK : 8361765666130093
Pendidikan : S-1 Diisi petugas
Program Studi PPG : Guru Kelas SD Dinas
Unit Kerja : SDK Maranatha
Kecamatan : Kedungadem
Kabupaten : Bojonegoro
Catatan Verifikasi
Sekolah/
No Komponen Dokumen yang Diverifikasi Koordinator Dinas LPMP LPTK
Kecamatan
NAMAFotokopi ijazah pendidikan terakhir: (S-1/D-IV)
SUGENG yang RIYANTO,
Keabsahan S.Sos.
telah dilegalisasi oleh Perguruan Tinggi yang
NIP
1 : dinas
mengeluarkan ijazah atau kopertis atau 510pendidikan
068 115Kebenaran
kabupaten/kota/provinsi
PANGKAT : Penata (III/c) Relevansi
Fotokopi SK Pengangkatan Pertama dan SK Pengangkatan 2 (dua) tahun
UNIT
2 KERJA
terakhir, : Dinas
khusus bagi GTY yaitu SK pengangkatan dariPendidikan
yayasan yang Kab. Bojonegoro
sama. SK tersebut dilegalisasi oleh :
Keabsahan
a. Guru PNS dilegalisasi oleh Kepala Dinas Pendidikan
Kebenaran
Kabupaten/Kota/Provinsi
Kelengkapan
Keabsahan
b. PNS yang ditugaskan sebagai guru oleh Pemerintah
Daerah atau yang diberi kewenangan dilegalisasi oleh Kebenaran
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota/Provinsi Kelengkapan
Keabsahan
c. Guru Tetap Yayasan (GTY) dilegalisasi oleh Ketua
Kebenaran
Yayasan
Kelengkapan
d. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang memiliki SK Keabsahan
dari pemerintah daerah atau yang diberi kewenangan Kebenaran
minimal 2 tahun berturut-turut, dilegalisasi oleh Kepala
Dinas Pendidikan/Kota/Provinsi Kelengkapan
Keabsahan
Fotokopi SK mengajar (SK Pembagian Tugas Mengajar) 2
3 (dua) tahun terakhir. (Tahun ajaran 2017/2018 dan Kebenaran
2018/2019). Kelengkapan
Surat ijin dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan untuk Keabsahan
4
menjadi peserta PPG tahun 2020 Kebenaran
Pakta integritas dari calon peserta bahwa berkas/dokumen Keabsahan
5 yang diserahkan dapat dipertanggungjawabkan
keabsahannya Kebenaran

Surat penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi peserta Keabsahan

6
yang memiliki ijazah S1 dari luar negeri Kebenaran
Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah (diserahkan Keabsahan
7
saat lapor diri di LPTK) Kebenaran
Surat keterangan bebas NAPZA dari BNN atau yang Keabsahan
8
berwenang (diserahkan saat lapor diri di LPTK) Kebenaran
Surat keterangan berkelakuan baik dari kepolisian Keabsahan
9
(diserahkan saat lapor diri di LPTK) Kebenaran

Tanggal

Tanda Tangan

Nama Verifikator

3
 YAYASAN “ SION “ CABANG KEDUNGADEM
AKTE NOTARIS : Ny. E.L. MATU No. 14/77
Diperbaharui No. 03/2002
SDK MARANATHA
Alamat Jalan Gajahmada Gang Plumpung No. 793 Kedungadem
BOJONEGORO

SURAT IJIN BELAJAR

Nomor : 422/91/412.201.9/2019

Berdasarkan hasil pengumuman Seleksi Peserta PPG Daljab 2020 bagi guru oleh Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan yang diakses melalui website http://sergur.id maka:

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DINA WULANDADARI, S.Pd.

NIP :-
Pangkat / Golongan :-
NUPTK : 9340762664300003
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDK Maranatha

Dengan ini memberikan ijin kepada :

Nama : EKO MAFRUDIN, S.Pd.

NUPTK : 8361765666130093
Jabatan : GURU KELAS VI
Unit Kerja : SDK Maranatha

Untuk menjadi Peserta Seleksi PPG Daljab 2020 dan mengikuti Program Pendidikan Profesi Guru (PPG)
tahun 2020.

Demikian surat ijin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kedungadem, 16 September 2019

Kepala Sekolah,

DINA WULANDADARI, S.Pd.

NIP. -

4
 YAYASAN “ SION “ CABANG KEDUNGADEM
AKTE NOTARIS : Ny. E.L. MATU No. 14/77
Diperbaharui No. 03/2002
SDK MARANATHA
Alamat Jalan Gajahmada Gang Plumpung No. 793 Kedungadem
BOJONEGORO

Kedungadem, 12 September 2019

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Yth. Kabupaten Bojonegoro
Yth. Di
BOJONEGORO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 422/91/412.201.9/2019

No Macam yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Berkas Peserta Seleksi PPG Dalam Jabatan Tahun 2 (dua) bendel Dikirim dengan
2020 yang sudah diverfikasi oleh tim verifikasi UPT hormat untuk
Pendidikan Wilayah V Kec. Sugihwaras dan diproses lebih
lanjut.
Kedungadem, atas nama :
Nama : EKO MAFRUDIN
NIP : -
Tempat/ Tgl Lhr : Bojonegoro, 29 Oktober 1987
NUPTK : 8361765666130093
Pendidikan/Jurusan : S1/Jurusan Pend. IPS
Program Studi PPG : Guru Kelas SD
TMT Guru : 27 Juli 2015
Unit Kerja : SDK Maranatha
Kecamatan : Kedungadem

Mengetahui,
Kepala Sekolah Korwilcam Bid. Pendidikan
Kec. Kedungadem

Drs. YATMAN, MM
DINA WULANDADARI, S.Pd. NIP. 19620107 198101 1 002
NIP. -

5
 A

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

6
 UPT PENDIDIKAN WILAYAH
Kecamatan Kedungadem
Alamat : Jl. Gajah Mada No 147 Kedungadem Kode pos 62195

BOJONEGORO

Kedungadem, 12 September 2019

Kepada :
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bojonegoro
u.p Bidang PTK
Di
BOJONEGORO

SURAT PENGANTAR
Nomor : 422/91/412.201.9/2019

Dikirim dengan hormat Berkas/Dokumen Peserta Seleksi Pendidikan Profesi Guru (PPG) Dalam
Jabatan Tahun 2020 dengan rincian :
NO.
NO. JENJA- KECAMA- PRODI
PESERTA NAMA TEMPAT TUGAS
URUT NG TAN PPG
UKG
Guru Kelas
32 201500963429 GALIS UKHROTIN SD SD ISLAM NABAWI Kedungadem
SD
Guru Kelas
41 201506200266 EKO MAFRUDIN SD SD K MARANATHA Kedungadem
SD
Guru Kelas
90 201501047667 WIDA SANDI AGIFANAYA SD SD NEGERI BABAD III Kedungadem
SD
Guru Kelas
91 201501090472 RETNO WIDIYANINGSIH SD SD NEGERI GEGER Kedungadem
SD
Guru Kelas
92 201501304349 ENI SULISTYOWATI SD SD NEGERI KEDUNGADEM I Kedungadem
SD
Guru Kelas
93 201501346171 TITIN DWI ERMAWATI SD SD NEGERI KENDUNG III Kedungadem
SD
Guru Kelas
94 201501657637 TEGUH PRASETYO HENDRO S. SD SD NEGERI MEGALE II Kedungadem
SD
Guru Kelas
95 201502408981 SUCI RUMAIDAH SD SD NEGERI KENDUNG II Kedungadem
SD
Guru Kelas
96 201503097601 ALIVAN PUSPITA WULANDARI SD SD NEGERI KENDUNG II Kedungadem
SD
167 201500582753 HENDRI SUSILO SD SD NEGERI KENDUNG III Kedungadem PJOK
Dengan kelengkapan Berkas/Dokumen sebagai berikut :
1. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir (S-1/D-IV) yang dilegalisasi.
2. SK Pengangkatan yang dilegalisasi, keterangan lebih jelas diformat verifikasi.
3. Fotokopi SK Pembagian Tugas Mengajar Tahun ajaran 2017-2018 dan Tahun ajaran 2018/2019.
4. Surat ijin menjadi peserta PPG Daljab tahun 2020 dari Kepala Sekolah atau Ketua Yayasan.
5. Pakta integritas dari peserta seleksi PPG Daljab tahun 2020 bermaterai.
Demikian untuk mendapat penyelesaian selanjutnya.

Mengetahui,
Korwilcam Bid. Pendidikan
Kec. Kedungadem

Drs. YATMAN, MM
NIP. 19620107 198101 1 002