VERIFIKASI KELENGKAPAN DOKUMEN CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2020

NAMA : DEWI RAHMAWATI, S.Pd

NUPTK : 275366666300002
UNIT KERJA : SDN BENGLE I
BIDANG SERTIFIKASI : GURU KELAS SD
KABUPATEN/KOTA : KARAWANG

CATATAN VERIFIKASI
NO. KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI
KEPSEK DINAS LPMP
1. Biodata Calon Peserta ADA
fotocopy Ijazah S1/DIV yang telah dilegalisasi Keabsahan
oleh Perguruan Tinggi yang mengeluarkan Kebenaran
Ijazah/Kopertis/Dinas Pendidikan Relevansi
Provinsi/Kab/Kota
2. Fotocopy SK pengangkatan pertama dan SK 2 Keabsahan
(dua) tahun terakhir:
Kebenaran
a. SK guru PNS di legalisasi oleh Kepala Dinas
Pendidikan Provinsi/Kab/Kota
b. SK pengangkatan Guru GTY dilegalisasi oleh
ketua Yayasan
c. Guru bukan PNS di sekolah negeri yang
memiliki SK dari Pmerintah atau Kepala Dinas
Pendidikan provinsi/Kab/Kota.
3. Fotocopi SK mengajar (SK pembagian tugas Keabsahan
mengajar) 2 tahun terakhir dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah. Kebenaran

4. Surat Izin dari Kepala Sekolah atau Ketua Keabsahan

Yayasan untuk menjadi peserta PPG tahun 2019. Kebenaran
5. Fakta Integritas dari calon peserta tentang ADA
keabsahan dokumen/berkas dibubuhi materai
Keabsahan
Rp.6000
6. Surat Penyetaraan dari Kemenristek Dikti bagi ADA
Peserta yang memiliki izasah dari luar negeri. Keabsahan
7. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah Keabsahan
(PUSKESMAS/RSUD) Kebenaran
8. Surat Keterangan Bebas narkotika, Psikotropika Keabsahan
dan Zat aktif lainnya (Napza) dari BNN atau
yang brwenang. Kebenaran

Kebenaran
9. Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari Keabsahan
Kepolisian (POLSEK/POLRES) Kebenaran
TANGGAL

PARAF

NAMA
VERIFIKATOR
 BIODATA CALON PESERTA

SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN TAHUN 2020

1 NUPTK : 2753766666300002
2 NAMA LENGKAP : DEWI RAHMAWATI, S.Pd
3 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4 TEMPAT TGL LAHIR : KARAWANG, 21-04-1988
5 STATUS PEGAWAI : PNS
6 NIP : 19880421 2010012 007
7 GOLONGAN : III b
8 TMT PENDIDIK : 03-03-2011
9 PENDIDIKAN YANG PERNAH DIIKUTI : SMA D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3

10 PENDIDIKAN TERAKHIR :
KUALIFIKASI : S1
PRODI/JURUSAN : PGSD
NAMA INSTITUSI : UNIVERSITAS PENDIDIKAN INDONESIA
TAHUN LULUS : 2010
11 INSTANSI/SEKOLAH
MATA PELAJARAN YANG DIAMPU : PGSD
NPSN : 20236017
UNIT KERJA : SDN BENGLE 1
ALAMAT : DUSUN KRAJAN II
JALAN : -
DESA/KEL. : BENGLE
KEC. : MAJALAYA
KAB/KOTA : KARAWANG
PROPINSI : JAWA BARAT
KODE POS : 41355
12 BIDANG STUDI SERTIFIKASI : GURU KELAS SD

13 NO. HANDPHONE :
0857-7656-9944 KARAWANG, 02 SEPTEMBER 2019

Photo
3x4
( DEWI RAHMAWATI, S.Pd )
NIP.198804212010012007
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RAHMAWATI, S.Pd.

NIP/NIK : 198804212010012007

Tempat, Tanggal Lahir : KARAWANG, 21-04-1988

NUPTK : 2753766666300002

Unit Kerja : SDN BENGLE 1

Alamat Unit Kerja : Dusun Krajan II Desa Bengle Kecamatan Majalaya Kab.Karawang

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan Sertifikasi Guru ini
benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar dan
tidak abash, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku, termasuk digugurkan sebagai peserta Sertifikasi Guru tahun 2019.

Karawang, 02 September 2019

Calon Peserta Sertifikasi,

Materai
Rp. 6000

( DEWI RAHMAWATI, S.Pd )

NIP.198804212010012007
 DOKUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI
PESERTA PPG TAHUN 2020

NAMA : DEWI RAHMAWATI, S.Pd

NIP : 198804212010012007
NUPTK : 2753766666300002
UNIT KERJA : SDN BENGLE I KEC.MAJALAYA
ALAMAT UNIT KERJA : Dusun Krajan II Desa Bengle Kec.Majalaya
Kab. Karawang

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAHRAGA
2020