BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH

PROVINSI JAWA BARAT
JL. DR. RAJIMAN NO 6 TELP./FAX. (022) 4202759 BANDUNG (40171)
E-mail : bapjabarinfo@yahoo.co.id

Format 3.1. Fakta Integritas Asesor

PAKTA INTEGRITAS ASESOR I

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : IYAN RUSYANA, S.Pd., M.Pd.
Unit Kerja : Kantor Cabang Dinas Wilayah 1
Alamat Kantor : Jl. Karadenan no. 7 Cibinong
Bertugas sebagai asesor pada,
Nama Sekolah/Madrasah : SMKS Plus Pagelaran
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Ponpes Pagelaran III Gardusayang Cisalak Subang

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya:

1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tinggi
kejujuran;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apa pun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga memengaruhi hasil akreditasi; dan
5. mematuhi seluruh aturan yang berlaku di BAN-S/M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 5 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal : 26 Juli 2019

Di Subang
Asesor I

Materai
Rp 6000,-

IYAN RUSYANA, S.Pd., M.Pd.

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai

 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA BARAT
JL. DR. RAJIMAN NO 6 TELP./FAX. (022) 4202759 BANDUNG (40171)
E-mail : bapjabarinfo@yahoo.co.id

Format 3.1. Fakta Integritas Asesor

PAKTA INTEGRITAS ASESOR II

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Drs. DADAN SUDANSYAH, MM.
Unit Kerja : Kantor Cabang Dinas Wilayah 2
Alamat Kantor : Jl. Pangeran Sugiri Ruko Milenium No. 25 Bogor
Bertugas sebagai asesor pada,
Nama Sekolah/Madrasah : SMKS Plus Pagelaran
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Ponpes Pagelaran III Gardusayang Cisalak Subang.

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya:

1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tinggi
kejujuran;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan
akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang
mengakibatkan tidak obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apa pun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim
maupun individual sehingga memengaruhi hasil akreditasi; dan
5. mematuhi seluruh aturan yang berlaku di BAN-S/M.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab
dan apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d 5 di atas, saya siap
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal : 26 Juli 2019

Di Subang
Asesor II

Materai
Rp 6000,-

Drs. DADAN SUDANSYAH, MM.

Catatan: Tanda tangan harus mengenai materai
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA BARAT
JL. DR. RAJIMAN NO 6 TELP./FAX. (022) 4202759 BANDUNG (40171)
E-mail : bapjabarinfo@yahoo.co.id

Format 3.2. Berita Acara Pelaksanaan Visitasi

BERITA ACARA PELAKSANAAN VISITASI

Pada hari ini jumat tanggal Dua Puluh Enam bulan Juli tahun dua

ribu sembilan belas bertempat di :

Nama Sekolah/Madrasah : SMKS Plus Pagelaran

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Ponpes Pagelaran III Gardusayang Cisalak Subang.

Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor 02.00/092/BAN-SM/
KEU-ST/VII/2019 pada tanggal 12 Juli 2019 , tim asesor yang terdiri atas:

1. IYAN RUSYANA, S.Pd., M.Pd.

2. Drs. DADAN SUDANSYAH, MM.
Telah melaksanakanvisitasi selama 2 hari dari tanggal 26 Juli 2019 s.d. 27 Juli 2019

Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi di lingkungan sekolah/madrasah, observasi

kelas, dan wawancara dengan warga sekolah/madrasah dalam rangka verifikasi, serta
validasi terhadap data dan informasi yang diberikan oleh sekolah/madrasah melalui
instrumen akreditasi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah/Madrasah, Asesor I Asesor II

Tanda tangan

materai
6000

H. ARIE GIFARY, S.Ikom, ST IYAN RUSYANA, S.Pd., M.Pd. Drs. DADAN SUDANSYAH, MM.
NIP. NIP.196608191989021001 NIP.196204091985011001

Keterangan: Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua).

Lembar 1 untuk BAP-S/M,
Lembar 2 untuk sekolah/madrasah (pertinggal)
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA BARAT
JL. DR. RAJIMAN NO 6 TELP./FAX. (022) 4202759 BANDUNG (40171)
E-mail : bapjabarinfo@yahoo.co.id

Format 3.3. Kartu Kendali Proses Visitasi

KARTU KENDALI PROSES VISITASI

Kartu Kendali ini diisi oleh kepala sekolah/madrasah sesuai dengan pelaksanaan visitasi yang
sebenarnya dilakukan oleh asesor sebagai bahan evaluasi bagi BAN-S/M untuk penyempurnaan
program akreditasi berikutnya. Setelah diisi,format ini diunggah pada aplikasi SISPENA S/M

1. Waktu Visitasi
a. Selama 2 hari, tanggal : 26/Juli/2019 s.d 27/Juli/2019
b. Hari ke 1 : Jam 08.00 s.d 15.00 WIB
c. Hari ke 2 : Jam 08.00 s.d 15.00 WIB

2. Pelaksanaan Visitasi
a. Temu awal (menyampaikan tujuan dan surat tugas) Ya / Tidak*)
b. Observasi sarana prasarana dan lingkungan Ya / Tidak*)
c. Observasi kegiatan pembelajaran Ya / Tidak*)
d. Telaah dokumen dan wawancara terkait 8 standar Ya / Tidak*)
e. Temu akhir (menyampaikan temuan dan rekomendasi) Ya / Tidak*)

3. Kinerja Asesor
a. Fasilitas yang diminta asesor :
1) Adminstrasi yang berkaitan 8 standar
2) Adminstrasi yang berkaitan dengan kegiatan pendukung
b. Fasilitas yang disediakan sekolah/madrasah untuk asesor :
1) 8 standar kependidikan yang berkaitan dengan kegiatan akreditasi
2) Dokumen dan data kegiatan-kegiatan sekolah
c. Cara asesor berbagi tugas ;
Semua asesor memvisitasi ke 8 standar yang berkenaan dengan akreditasi
d. Suasana Pelakasanaan visitasi ;
Berjalan dengan suasana akrab,kekeluargaan,tertib dan sesuai dengan aturan serta kaidah
profesional

Demikian kartu kendali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Subang. 26 Juli 2019

Kepala Sekolah

IWAN KURNIAWAN, S.Pi

NIP
Catatan :
1. Diisi oleh kepala sekolah/madrasah (distempel) dan dimasukan dalam amplop Tertutup dan
diserahkan kepada BAP-S/M melalui asesor
2. Diunggah pada aplikasi SISPENA S/M
 BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH
BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA BARAT
JL. DR. RAJIMAN NO 6 TELP./FAX. (022) 4202759 BANDUNG (40171)
E-mail : bapjabarinfo@yahoo.co.id

Format 3.4. Kelengkapan Laporan Visitasi

KARTU KELENGKAPAN VISITASI

Kabupaten /Kota : Subang

NAMA SEKOLAH : SMKS PLUS PAGELARAN

Jl. Ponpes Pagelaran III Ds. Gardusayang Kec. Cisalak
ALAMAT SEKOLAH :
Kab. Subang
WAKTU VISITASI : 26 Juli 2019 s/d 27 Juli 2019

NAMA ASESOR I : IYAN RUSYANA, S.Pd., M.Pd. (No.Hp 081380539415)

NAMA ASESOR II : Drs. DADAN SUDANSYAH, MM. (No.Hp 0818997228)

STATUS
ITEM TIDAK KETERANGAN
MEMENUHI
MEMENUHI
Pakta Integritas Asesor.
Laporan individu.
Laporan tim/kelompok.
Rekomendasi.
Berita Acara Pelaksanaan
Visitasi.
Hasil Akreditasi dalam bentuk
e-file (Format Raw Data).
Dokumentasi
sekolah/madrasah

Simpulan :
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

Subang, 26 Juli 2019

Kepala Sekolah

IWAN KURNIAWAN, S.PI.

NIP.

Catatan :
Diisi oleh kepala sekolah/madrasah (distempel) dan dimasukan dalam amplop
Tertutup dan diserahkan kepada BAP-S/M melalui asesor
 YAYASAN SOSIAL DAN PENDIDIKAN ISLAM (YASODIKI)
SMK PLUS PAGELARAN
Program Keahlian : Rekayasa Perangkat Lunak & Pemasaran
Alamat : Jln. Pontren Pagelaran III Desa Gardusayang Kec. Cisalak Kab. Subang Kode Pos 41283

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Kepala Sekolah
Nama Sekolah/Madrasah
NPSN
Alamat Sekolah/Madrasah
: H. Arie Gifary, S.Ikom, ST
: SMKS Plus Pagelaran
: 20271677
: Jl. Ponpes Pagelaran III Ds. Gardusayang Kec. Cisalak
Kab. Subang

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan keadaan
sesungguhnya;
2. saya bertanggung jawab atas semua jawaban dan pernyataan yang diberikan dalam
dokumen ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 26 Juli 2019

Di Subang

Kepala Sekolah/Madrasah,

Materai
Rp 6000

H. ARIE GIFARY, S.Ikom, ST

NIP.

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara