Surat Pernyataan Asessor Dan Kepala

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

BADAN AKREDITASI PROVINSI SEKOLAH/MADRASAH
PROVINSI JAWA BARAT
Jl. Dr. Radjiman No. 6 Bandung Tlp./Fax : 022. 4202759
Email : bapjabar1@gmail.com

PERNYATAAN ASESOR
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Mulhayati, S.Pd. M.Si.
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Alamat Kantor : Jl. Pembangunan No. 179
Bertugas sebagai asesor pada ;

Nama Sekolah/Madrasah : SMPIT Insantama Kota Banjar
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Kantor Pos No. 237 Pataruman Kota Banjar
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak
obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual
sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila
saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.
Pernyataan ini dibuat pada tanggal 21 Agustus 2017

di Kota Banjar
Asesor I,
Materai
Rp.6000,-
Mulhayati, S.Pd. M.Si.

PROVINSI JAWA BARAT

PERNYATAAN ASESOR
Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Drs. Ii Saptaji Hadipermana, M.Pd
Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kabupaten Garut
Alamat Kantor : Jl. Pembangunan No. 179
Bertugas sebagai asesor pada ;

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Kantor Pos No. 237 Pataruman Kota Banjar
Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan tugas visitasi, saya akan :
1. bersikap adil, bekerja dengan obyektif dan bertanggung jawab serta menjunjung tingi kejujuran ;
2. menjaga kerahasiaan data dan informasi yang diperoleh serta hasil pelaksanaan akreditasi;
3. tidak melakukan perjanjian dan/atau kesepakatan sepihak atau bersama-sama dengan
sekolah/madrasah yang divisitasi baik secara individual maupun tim yang mengakibatkan tidak
obyektifnya hasil visitasi;
4. tidak menerima apapun dari sekolah/madrasah dan pihak lain baik secara tim maupun individual
sehingga mempengaruhi hasil akreditasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab dan apabila
saya melanggar ketentuan-ketentuan pada butir 1 s.d. 4 di atas, saya siap menerima sanksi sesuai
peraturan yang berlaku.

di Kota Banjar,
Asesor II,
Materai
Rp.6000,-
Drs. Ii Saptaji Hadipermana, M.Pd

PROVINSI JAWA BARAT

PERNYATAAN KEPALA SEKOLAH/MADRASAH
Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Satu bulan Agustus tahun dua ribu tujuh belas bertempat di :
Nama Sekolah/Madrasah : SMPIT Insantama

Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Kantor Pos No. 237 Kel. Hegarsari Kec. Pataruman Kota Banjar
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor 02.00/117/BAP-SM/KEU-
ST/VIII/2017 pada tanggal 18 Agustus 2017 tim asesor yang terdiri dari:
1. Mulhayati, S.Pd. M.Si.
2. Drs. Ii Saptaji Hadipermana, M.Pd
telah melaksanakan visitasi dari tanggal 21 s.d. 22 Agustus 2017
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga
sekolah/madrasah dalam rangka klarifikasi, verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang
diberikan oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi sekolah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

di Kota Banjar
Kepala Sekolah/Madrasah,
Yayat Rudiat, S.Pd.I

Saksi-Saksi Nama Tanda Tangan
1. Wakil Guru Suwardi, S.R, S.Pd.
_________________________
2. Wakil Tata Usaha Dadan Ramdani

PROVINSI JAWA BARAT

Pada hari ini Senin tanggal 21 Agustus 2017 bertempat di:
Alamat Sekolah/Madrasah : Jl. Kantor Pos No. 237 Kel. Hegarsari Kec. Pataruman Kota Banjar
Berdasarkan surat tugas yang dikeluarkan oleh BAP-S/M dengan Nomor 02.00/117/BAP-SM/KEU-
ST/VIII/2017 pada tanggal 18 Agustus 2017, tim asesor yang terdiri atas:

telah melaksanakan visitasi selama 2 hari dari tanggal 21 s.d. 22 Agustus 2017
Kegiatan visitasi dilakukan melalui observasi lapangan, observasi kelas, dan wawancara dengan warga
sekolah/madrasah dalam rangka verifikasi, serta validasi terhadap data dan informasi yang diberikan
oleh sekolah/madrasah melalui instrumen akreditasi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kepala Sekolah/Madrasah, Asesor I Asesor II
Yayat Rudiat, S.Pd.I.

Mulhayati, S.Pd. M.Si. Drs. Ii Saptaji H, M.Pd.
Ket: Berita acara ini dibuat rangkap 2 (dua). Lembar 1 untuk BAP-S/M, Lembar 2 untuk
sekolah/madrasah (pertinggal)

PROVINSI JAWA BARAT

Kartu Kendali Proses Visitasi
Format ini diisi oleh kepala sekolah/madrasah sesuai dengan pelaksanaan visitasi yang sebenarnya
dilakukan oleh asesor, sebagai bahan evaluasi bagi BAN-S/M untuk penyempurnaan program
akreditasi berikutnya. Setelah diisi, format ini diunggah pada aplikasi SISPENA S/M.
1. Waktu Visitasi
a. Selama 2 hari, tanggal : 21/08/2017 sd. 22/08/2017
b. Hari ke-1; jam 08.00 sd. 16.00
c. Hari ke-2; jam 08.00 sd. 16.00
2. Pelaksanaan Visitasi
a. Temu awal (menyampaikan tujuan dan surat tugas) Ya / Tidak *)
b. Observasi sarana prasarana dan lingkungan Ya / Tidak *)
c. Observasi kegiatan pembelajaran Ya / Tidak *)
d. Telaah dokumen dan wawancara terkait 8 standar Ya / Tidak *)
e. Temu akhir (menyampaikan temuan dan rekomendasi) Ya / Tidak *)
3. Kinerja Asesor
a. Fasilitas yang diminta asesor:
1) Ruangan Khusus untuk pertemuan dan melakukan visitasi (verifikasi, wawancara
dan klarifikasi dokumen/data dan wawancara)
2) -
b. Fasilitas yang disediakan sekolah/madrasah untuk asesor:
1) Ruangan Khusus untuk pertemuan dan melakukan visitasi (validasi,verifikasi,
klarifikasi dokumen/data dan wawancara)
2) -
c. Cara asesor berbagi tugas:
- Asesor 1 dan 2 keduanya melakukan validasi,verifikasi, klarifikasi terhadap
dokumen/data/fakta yang ada disekolah dan melakukan wawancara untuk
pengisian penilaian instrumen akreditasi, dan masing-masing asesor (1 dan 2)
melakukannya untuk no. 1 sampai no. 124
d. Suasana Pelaksanaan Visitasi

Terlaksana sesuai dengan ketentuan serta aman, tertib, nyaman, serius, dan santai (tidak
menegangkan)
Demikianlah kartu kendali ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Banjar, 22 Agustus 2017

Kepala SMPIT Insantama Banjar
Yayat Rudiat, S.Pd.I.
BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI

PROVINSI JAWA BARAT

Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

A. Tim asesor akreditasi sekolah/madrasah pada BAP-S/M provinsi Jawa Barat yang terdiri dari :
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
B. Nama : ______________________________
Jabatan : ______________________ pada BAP-S/M Prov. Jawa Barat
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA

1. Laporan Tim Pelaksanaan Visitasi di SMPIT Insantama Kota Banjar
2. Laporan Individu Pelaksanaan Visitasi di SMPIT Insantama Kota Banjar
3. Data Pendukung
PIHAK KEDUA menerima Laporan Tim, Laporan Individu dan Data Pendukung tersebut dari PIHAK
PERTAMA untuk dipergunakan sebagai bahan untuk penetapan peringkat akreditasi
sekolah/madrasah. Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Dibuat di Bandung
Pada tanggal Agustus 2017
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

_______________________

Surat Pernyataan Asessor Dan Kepala

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan Asessor Dan Kepala

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BADAN AKREDITASI NASIONAL SEKOLAH/MADRASAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Bertugas sebagai asesor pada ;

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 21 Agustus 2017

Mulhayati, S.Pd. M.Si.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Bertugas sebagai asesor pada ;

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 21 Agustus 2017

Drs. Ii Saptaji Hadipermana, M.Pd

Nama Sekolah/Madrasah : SMPIT Insantama

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 21 Agustus 2017

Yayat Rudiat, S.Pd.I

1. Wakil Guru Suwardi, S.R, S.Pd.

Nama Sekolah/Madrasah : SMPIT Insantama Kota Banjar

1. Mulhayati, S.Pd. M.Si.

Kepala Sekolah/Madrasah, Asesor I Asesor II

Yayat Rudiat, S.Pd.I.

d. Suasana Pelaksanaan Visitasi

Banjar, 22 Agustus 2017

Yayat Rudiat, S.Pd.I.

BERITA ACARA SERAH TERIMA LAPORAN HASIL VISITASI

Yang bertanda tangan di bawah ini kami,

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA

1. Mulhayati, S.Pd. M.Si.

2. Drs. Ii Saptaji Hadipermana, M.Pd

Anda mungkin juga menyukai