SURAT PERNYATAAN
Nomor : .........................................
Nama : ........................................................................................
Jabatan : ........................................................................................
Nama sekolah/madrasah : ........................................................................................
NPSN : ........................................................................................
Alamat sekolah/madrasah : ........................................................................................
........................................................................................
Status Akreditasi : Akreditasi Baru/Akreditasi Ulang
Akreditasi Terakhir* : Tanggal ......., Bukan ....... Tahun .......,
Peringkat ......, Nilai ........
Menyatakan siap untuk mengikuti akreditasi dan mematuhi ketentuan yang berlaku
...................................................., 20..
Kepala Sekolah/Madrasah
......................................................
NIP.