Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH VII PESISIR SELATAN


SMA NEGERI 2 BASA AMPEK BALAI
smanduabasaampekbalai@gmail.com Jl. Lintas Tapan – Padang KM. 6, Sungai Durian Nagari Ampang Tulak Tapan sman2basaampekbalai.sch.id

SURAT REKOMENDASI KEPALA SEKOLAH

Kepada Yth. :

Direktur Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang di


Padang

Yang bertanda-tangan dibawah ini Saya :


1. Nama : .....................................................................................
2. Pangkat/Jabatan : .....................................................................................
3. Institusi : .....................................................................................
4. Alamat Sekolah : .....................................................................................

Dengan ini merekomendasikan


5. Nama Siswa : .....................................................................................
6. Tempat/TglLahir : .....................................................................................
7. NIS/NISN : .....................................................................................
8. Asal Sekolah : .....................................................................................
9. Alamat Siswa : .....................................................................................

Untuk mengajukan permohonan mengikuti seleksi penerimaan mahasiswa melalui Jalur Penelusuran
Minat dan Prestasi (PMDP) Politeknik Kesehatan Kemenkes Padang tahun 2024 dengan pilihan :

Program Studi ................................................

.................., ......................... 2024


Kepala Sekolah

Materai 10.000

...............................

Anda mungkin juga menyukai