YAYASAN PENDIDIKAN TRI SANJA HUSADA

UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

Prodi : ● ProfesiNers ● Ilmu Keperawatan ( S1 ) ● Farmasi ( S1 )● Kesehatan Keselamatan Kerja ( D-IV )● Keperawatan (DIII)
● Kebidanan ( DIII )● Ilmu Komputer & Informatika ( S1 )● Kewirausahaan ( S1 )● Bisnis Digital ( S1 )

Jl. Cut NyakDhien, KalisapuTelp. 6197570 – 6197571, Fax. (0283) 6198450 Slawi, Kab.Tegal
E-mail : universitasbhamada@gmail.com SK.MENDIKBUD RISET & TEKNOLOGI : 325/E/O/2021

SURAT PERNYATAAN
MENAATI PERATURAN
UNIVERSITAS BHAMADA SLAWI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Mahasiswa : ...........................................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................................
Fakultas/Program Studi : ...........................................................................................................
No WA : ...........................................................................................................
Email : ...........................................................................................................
Nama Orang Tua/Wali : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Hubungan Wali dengan Mahasiswa : ...........................................................................................................
Nomor Tlp. Rumah/HP. : ...........................................................................................................

Dengan ini menyatakan :

1. Menjunjung tinggi nama Universitas Bhamada Slawi dan menjauhkan diri dari segala perbuatan yang
merugikan kehidupan akademik di Universitas Bhamada Slawi;
2. Mematuhi semua ketentuan/peraturan di bidang Akademik dan Kemahasiswaan maupun Bidang Non
Akademik (Administrasi Keuangan) antara lain :
2.1 Tidak diperkenankan mengambil Cuti Akademik pada tahun pertama;
2.2 Wajib melakukan pembayaran biaya kuliah sesuai jadwal pembayaran dan tidak berlaku dispensasi;
2.3 Tidak akan meminta kembali biaya pendidikan yang sudah dibayarkan dengan alasan apapun
2.4 Setelah memperoleh Nomor Induk Mahasiswa (NIM) tidak diperkenankan pindah Program
Studi/Fakultas pada tahun pertama
3. Menaati Tata Tertib Kehidupan Kampus yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar, sehat jasmani, dan
rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Apabila ternyata di kemudian hari saya tidak melaksanakan isi pernyataan ini, maka bersedia menerima sanksi
yang dikenakan pada anak kami sesuai dengan ketentuan/peraturan yang berlaku di Universitas Bhamada
Slawi.

Slawi, .........................................................
Orang Tua Mahasiswa Mahasiswa

Materai 10.000

(..........................................................) ( .....…............................................... )