SURAT IZIN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
Nomor Telepon : ……………………………………………………………………
Orang tua / wali dari mahasiswa :
Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Tingkat / Semester : ……………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya :
1. MENGIZINKAN/ TIDAK MENGIZINKAN*) anak Saya untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran praktika (Tutorial dan Ujian praktik) sesuai dengan kurikulum
pembelajaran di Prodi DIII Keperawatan Semarang Kelas Kendal Poltekkes
Kemenkes Semarang.
2. Akan selalu memantau kondisi kesehatan mahasiswa serta
mengkomunikasikan dengan pihakkampus.
3. Apabila di kemudian hari ternyata mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan
sakit dengan gejala dan indikasi terdampak Covid-19 maka kami siap mengikuti
protocol kesehatan yang berlaku di Institusi Poltekkes Kemenkes Semarang
dan Pemerintah.
4. Apabila terjadi sesuatu hal yang tidak diinginkan, maka akan melakukan
musyawarah dan menjadi tanggung jawab bersama.
5. Jika tidak mengizinkan, maka dalam rangka mendukung capaian kompetensi
pembelajaran maka mahasiswa yang bersangkutan bersedia untuk
menyediakan alat sesuai dengan arahan Institusi.

Demikian surat perizinan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa
paksaan dari pihak manapun, serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

*) coret salah satu

……………,………………………..2021
Orang tua / Wali Mahasiswa

Materai
10.000

(…………………………………………..)