SURAT PERNYATAAN

IZIN ORANG TUA/WALI SISWA SMKN BANTARKALONG

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
(umur)
Pekerjaan : ………………………………………………………………………………..
Alamat Tinggal : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………………………..

Sebagai OrangTua/Wali Siswa dari:

Nama Siswa : ………………………………………………………………………………..

Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………………………………..
(umur)
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………………..
Program Keahlian : ………………………………………………………………………………..
Alamat Tinggal : ………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..

Dengan ini MENYATAKAN :

Untuk orang tua/wali siswa yang mengizinkan PTM, ceklist di kolom ini.
MENYETUJUI dan MENGIZINKAN anak kami untuk melaksanakan dan mengikuti kegiatan
pembelajaran tatap muka (PTM) di SMKN Bantarkalong dengan ketentuan:
a. Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19 di sekolah, Saya orang tua tidak berkeberatan
anak kami mengikuti semua protokol kesehatan yang ditetapkan dan akan mematuhinya;
b. Apabila terjadi resiko yang tidak diharapkan terhadap anak kami, Saya orang tua tidak akan
menyalahkan atau menuntut pihak pengelola sekolah atau pihak manapun, dan bersedia
melakukan isolasi sesuai ketentuan yang berlaku, serta bersedia melanjutkan pembelajaran di
rumah (BDR) baik melalui moda daring (online) maupun luring (offline) sesuai kebijakan
sekolah.

Untuk orang tua/wali siswa yang tidak mengizinkan PTM, ceklist di kolom ini.
TIDAK MENYETUJUI dan TIDAK MENGIZINKAN anak kami untuk melaksanakan dan mengikuti
kegiatan pembelajaran tatap muka (PTM) di SMKN Bantarkalong dengan ketentuan:
a. Dalam upaya pencegahan penyebaran Covid-19 di sekolah, Saya orang tua bersedia
mendampingi dan memfasilitasi anak kami untuk tetap melaksanakan pembelajaran di rumah
(BDR) baik melalui moda daring (online) maupun luring (offline) sesuai kebijakan sekolah;
b. Saya orang tua bersedia mendampingi dan memfasilitasi anak kami melaksanakan
pembelajaran dan menyelesaikan tugas-tugas atau laporan pembelajaran sesuai kebijakan
sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa tekanan pihak manapun dan sebagai bentuk
dukungan kami terhadap pelaksanaan proses pembelajaran selama masa pandemi Covid-19 di SMKN
Bantarkalong Kabupaten Tasikmalaya.

Tasikmalaya, ………………..… 20.....

Yang membuat pernyataan,

………………………………………