MAJLIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH

PIMPINAN RANTING MUHAMMADIYAH

MADRASAH IBTIDAIYAH MUHAMMADIYAH (MIM) PENGADEGAN
Alamat : Komplek Masjid Baitussalam Pengadegan, Purbalingga 53393

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI PESERTA DIDIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Orang Tua : ............................................................................................................
Orang tua dari (Siswa) : ............................................................................................................
Kelas : ............................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................
No Telp/HP : ............................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Menyetujui/ Tidak Menyetujui (coret yang tidak perlu) dilaksanakannya Proses
Pembelajaran Tatap Muka yang dimulai pada Bulan September 2021 dan saya akan
mengingatkan anak saya untuk “WAJIB” :
- Menggunakan masker di lingkungan sekolah
- Membawa pembersih tangan ke sekolah
- Tidak membawa uang saku untuk jajan dan membawa bekal/ jajan dari rumah dan tidak
jajan di sekitar madrasah
- Tidak masuk sekolah apabila sedang sakit, atau keluarga ada yang sedang sakit.
2. Mematuhi dan melaksanakan segala kebijakan yang dibuat sekolah dalam pelaksanaan
pembelajaran tatap muka dengan tetap memperhatikan protokol kesehatan dalam upaya
pencegahan Covid-19.
Demikian surat pernyataan kesanggupan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Pengadegan, . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yang membuat pernyataan

......................

MIM Pengadegan