SURAT PERNYATAAN SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................................... Nama : ..........................................................................................................

Umur : .......................................................................................................... Umur : ..........................................................................................................
Alamat : .......................................................................................................... Alamat : ..........................................................................................................
Orang tua dari : .......................................................................................................... Orang tua dari : ..........................................................................................................

Dengan ini menyatakan KEBERATAN kalau anak saya diberi IMUNISASI Dengan ini menyatakan KEBERATAN kalau anak saya diberi IMUNISASI
MR (MEASLES RUBELLA) dengan alasan : MR (MEASLES RUBELLA) dengan alasan :
1. ................................................................................................................................................................... 1. ...................................................................................................................................................................

2. ................................................................................................................................................................... 2. ...................................................................................................................................................................

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah
dengan imunisasi (PD3I) maka, saya akan bertanggung jawab terhadap dengan imunisasi (PD3I) maka, saya akan bertanggung jawab terhadap
anak saya dan teman-teman anak saya baik di lingkungan rumah anak saya dan teman-teman anak saya baik di lingkungan rumah
maupun di lingkungan sekolah. maupun di lingkungan sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan Demikian surat pernyataan ini saya buat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

...................................... , ................................... 202 .......... ...................................... , ................................... 202 ..........

Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,

( .........................................................) ( .........................................................)