FORMAT PE

PUSKESMAS : RANCABALI
KECAMATAN : RANCABALI

USIA
NAMA BAYI/BALITA/
TANGGAL NAMA KEPALA TANGGAL
NO ANAK SEKOLAH
PELACAKAN KELUARGA LAHIR
DASAR TAHUN

1 19-03-2022 CEPI GIBRAN MUHAMAD 21-08-2021

2 19-03-2023 DENI NADIA 20-05-2019
3 19-03-2024 AGUS ARSILA S. 02-11-2019
4 19-03-2025 VIAN INTAN N. 29-09-2020
5 19-03-2026 RUSMARA MUHAMAD MANAF 10-04-2021
6 19-03-2027 ADE S MUHAMAD IBRAN K. 02-042020
7 19-03-2028 HARIS MUHAMAD HAIKAL 22-05-2018
8 19-03-2029 DADAN LEXA GIBRAN 05-04-2021
9 19-03-2030 CEP GUNGUN AZZAHRA 20-06-2017
10 19-03-2031 DADAN AZIFAH H. 01-10-2018
11 19-03-2032 BAYU K ELMIRA 29-09-2019
12 19-03-2033 NENDI KRISTINA 05-12-2020
13 19-03-2034 DANI M. FEBIAN R. 27-02-2029
14 19-03-2035 RIFKI ANISA 18-07-2021
15 19-03-2036 RUDI SENDI 11-04-2019
16 19-03-2037 A.SULAEMAN M. ALDIZAR 11-08-2019
17 19-03-2038 TATANG AYUDIA 30-06-2019
18 19-03-2039 HERI M. ALFIF 05-11-2017
19 19-03-2040 BAYU K FAHIRA 21-04-2018
20 19-03-2041 DEDE. M HABIB 23-02-2019
21 19-03-2042 M. AMIN TEGAR ALIF 11-10-2020
22 19-03-2043 EMPIK ALEYSIA 10-09-2018
23 19-03-2044 DADAN AZIZAH 12-02-2020
24 19-03-2045 HENDRAWAN ARKANA 03-09-2019
25 19-03-2046 DIAN ZAHRA 24-01-2018
26 19-03-2047 RESTA ELFANO 22-07-2021
27 19-03-2048 ASEP ZEDA SALSA 29-04-2017
28 19-03-2049 KRISNA ALFATIR 11-07-2020
29 19-03-2050 KIKI NADIRA 11-07-2021
30 19-03-2051 CECEP ABIYAN 26-0402017
31 19-03-2052 EDWAR CHANDANI 01-09-2020
32 19-03-2053 AGUS ARSYLA 12-02-2018
33 19-03-2054 ENDANG KANSA 21-03-2019
34 19-03-2055 DEDE P. NOVI S. 07-07-2019
35 19-03-2056 RUDI M. YASER 12-07-2018
36 19-03-2057 NANA M. FAUZAN 11-02-2022
37 19-03-2058 NANA M.FAUZI 11-02-2022
38 19-03-2059 NANA M. IQBAL 20-03-2017
39 19-03-2060 HENDIANA SINTIA DELA 28-02-2019
40 19-03-2061 YUDIANA RAISYA 06-03-2018
41 19-03-2062 IMAN MELATI PUTRI 11-05-2019
42 19-03-2063 AEP MUSFIRA 12-01-2022
43 19-03-2064 CUCU Y AFIFAH 05-01-2020
44 19-03-2065 HENDRIK M. FAISAL 08-12-2020
45 19-03-2066 PIAN HAFIZZAH 23-05-2020
46 19-03-2067 DANI SIDIQ ZAHID 20-032020
47 19-03-2068 HENDRIK ZUYYIN 12-04-2017
48 19-03-2069 ASEP ZEDA M YUSUF 12-06-2019
49 19-03-2070 DANI KENAN 28-09-2020
50 19-03-2071 USEP ARSYA 18-05-2020
51 19-03-2072 NANDANG FACHRUL 28-09-2020
52 19-03-2073 RUHYAT M HAFID 20-02-2020
53 19-03-2074 JANUAR M. ARSAN 15-07-2018
54 19-03-2075 JUNAEDI S. HOIRUL 08-04-2020
55 19-03-2076 ASEP ABIJAR 26-02-2021
56 19-03-2077 ANDI S. ZIKRI M. 25-06-2018
57 19-03-2078 WAWAN MEISYA 11-04-2018
58 19-03-2079 AGUS R. FATIR 06-08-2021
59 19-03-2080 AGUS R. FATAR 06-08-2021
60 19-03-2081 WAWAN M. FAUZAN 10-01-2022
61 19-03-2082 NURFUJAN M. AFRIJAL 24-04-2018
62 19-03-2082 AEP S. EL ZEIN SIGARA 18-03-2021
SDN BBJ 01 JAJANG AKIFA NUR SIFA 24-02-2014
SDN BBJ 01 DUDI AL RIZAM 16-11-2014
SDN BBJ 01 DANI AYYESHA 12/11/2014
SDN BBJ 01 CUCU FATHIYA 12/1/2014
SDN BBJ 01 SUTISNA KHANZA 04-12-2014
SDN BBJ 01 DEDI M RAKA 28-08-2014
SDN BBJ 01 EMNJANG RAFKA 29-01-2014
SDN BBJ 01 RIKI SYAMILA 18-07-2014
SDN BBJ 01 WAWAN AGIST 05-09-2013
SDN BBJ 01 SANDI AKBAR 20-08-2013
SDN BBJ 01 AHMAD S ANITA 13-06-2013
SDN BBJ 01 DEDI SETIA ANUGRAH 20-09-2013
SDN BBJ 01 SUTISNA CALISTA 04-05-2013
SDN BBJ 01 TEDI S DAFA 27-11-2013
SDN BBJ 01 AJANG WANDI M FADILAH 05-05-2013
SDN BBJ 01 RESTA M IRSAN 18-12-2012
SDN BBJ 01 RUDI NENDI 07-01-2013
 SDN BBJ 01 NANA RIFA 30-03-2013
SDN BBJ 01 GUGUN S RIZAL 04-01-2013
SDN BBJ 01 TATANG K SYIFA 06-05-2013
SDN BBJ 01 DASEP TAZILFA 19-06-2013
SDN BBJ 01 DADAN TIARA 03-03-2013
SDN BBJ 01 ASEP YUSUF ARLAN 15-08-2010
SDN BBJ 01 ENDANG DINDA 05-02-2010
SDN BBJ 01 HADIAN EVI 09-032010
SDN BBJ 01 DADAR FHUZA 23-10-2009
SDN BBJ 01 HERI YANTO FIRDA 20-10-2010
SDN BBJ 01 DADAN B MAGHFIROTUL 16-10-2010
SDN BBJ 01 CACA MAHADEWI 18-09-2010
SDN BBJ 01 GUGUN G NABIL 02-06-2010
SDN BBJ 01 ASEP JEDA NENG ICA 19-04-2010
SDN BBJ 01 FERI NESA 06-06-2010
SDN BBJ 01 EMPIK NESYA 27-11-2010
SDN BBJ 01 BAMBANG RANGGA 22-02-2012
SDN BBJ 01 HERMAN RIAN 16-02-2010
SDN BBJ 01 ENCEP SHIFA AULIA 14-04-2011
SDN BBJ 01 DADAN R WILDAN 05-07-2009

Keterangan :
Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi lanjutan dan BIAS diisi dengan kode
1 Imunisasi lengkap dan tepat waktu
2 Imunisasi lengkap dan tidak tepat waktu
3 Tidak diimunisasi
FORMAT PELACAKAN BAYI DAN BADUTA BELUM/TIDAK LENGKAP IMUN
DEFAULTER TRACKING

USIA
JENIS
NOMOR TELEPON ALAMAT
KELAMIN
BULAN HARI HB0

L 085864017849 Legok Kondang RT 01 RW 18 1

P 085603163637 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
P 085722374568 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
P 085559423941 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
L 08871780020 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
L 081392428662 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
L 085794403930 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
L 081395459996 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
P 081222134656 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
P 081395459996 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
P 081395459996 Legok Kondang RT 01 RW 18 1
P 085221303735 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 085860290511 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 081220390620 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 081214740878 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 081910192942 Legok Kondang RT 02 RW 18 3
P 087724315737 Legok Kondang RT 02 RW18 3
L 085775526665 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085793327767 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 08987081325 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 083807460088 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 081223687967 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 081563839106 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 081224199019 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085872507613 Legok Kondang RT 02 RW 18 2
L 085724646279 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085703429240 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 081563991935 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085724686291 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 082316737840 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085859263762 Legok Kondang RT 02 RW 18 2
P 085855304667 Legok Kondang RT 02 RW 18 3
P 082217021727 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085759398273 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
L 081394967133 Legok Kondang RT 02 RW 18 3
L 081224554025 Legok Kondang RT 02 RW 18 3
L 081224554025 Legok Kondang RT 02 RW 18 3
L 081224554025 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085722831811 Legok Kondang RT 02 RW 18 2
P 085793415463 Legok Kondang RT 02 RW 18 2
P 083821575916 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 081572199327 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 089676480625 Legok Kondang RT 02 RW 18 2
L 083823340580 Legok Kondang RT 02 RW 18 1
P 085793877096 Legok Kondang RT 03 RW 18 1
L 081220925775 Legok Kondang RT 03 RW 18 1
P 083816320388 Legok Kondang RT 03 RW 18 1
L 08994070830 Legok Kondang RT 03 RW 18 1
L 085759384633 Legok Kondang RT 03 RW 18 3
L 08994070830 Legok Kondang RT 03 RW 18 1
L 085794007595 Legok Kondang RT 03 RW 18 1
L 08118726796 Legok Kondang RT 03 RW 18 3
L 083866959845 Legok Kondang RT 04 RW 18 1
L 085872174426 Legok Kondang RT 04 RW 18 1
L 085872174426 Legok Kondang RT 04 RW 18 1
L 081573425042 Legok Kondang RT 04 RW 18 3
P 081573425042 Legok Kondang RT 04 RW 18 2
L 083100822324 Legok Kondang RT 04 RW 18 2
L 083100822324 Legok Kondang RT 04 RW 18 2
L 083100822324 Legok Kondang RT 04 RW 18 2
L 082240519722 Legok Kondang RT 04 RW 18 1
L 089560777630 Legok Kondang RT 04 RW 18 1
P 085860282847 Legok Kondang
L 085524684866 Legok Kondang
P 085759384633 Legok Kondang
P 085871977225 Legok Kondang
P 085709888941 Legok Kondang
L 082240984355 Legok Kondang
L 085861546727 Legok Kondang
P 085860398864 Legok Kondang
P Legok Kondang
L 081313323377 Legok Kondang
P 081910192942 Legok Kondang
L 082387315020 Legok Kondang
P 085758018064 Legok Kondang
L Legok Kondang
L Legok Kondang
P 085724686279 Legok Kondang
L 085624882857 Legok Kondang
P 085315975608 Legok Kondang
L 085877263982 Legok Kondang
P 081220416457 Legok Kondang
P 085603163637 Legok Kondang
P 085724513239 Legok Kondang
L 083192952126 Legok Kondang
P 085721172408 Legok Kondang
L 085722664836 Legok Kondang
P 081572454167 Legok Kondang
P 085891474935 Legok Kondang
P 088294069376 Legok Kondang
P 083141050004 Legok Kondang
L 08889576611 Legok Kondang
P 085703429240 Legok Kondang
P 085722248482 Legok Kondang
P 081223687967 Legok Kondang
L 085798133638 Legok Kondang
L 085798267380 Legok Kondang
P 081222134656 Legok Kondang
L 082118390858 Legok Kondang
 LENGKAP IMUNISASI DAN ANAK USIA SEKOLAH DASAR
R TRACKING

STATUS IMUNISASI DASAR

DPT- DPT- DPT-

BCG OPV1 HB- OPV2 HB- OPV3 HB- OPV4 IPV MR1
HiB1 HiB2 HiB3
1 1 1 1 1 1 1 1 3 3
1 1 1 1 1 2 1 2 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 2 2 2 1
2 2 1 1 1 1 1 1 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
2 2 2 2 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 3
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 2 1 1 1 1 1 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
2 2 2 2 2 2 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 2 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 1 1 2 2 2 2 2 2
2 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 1 3 3 3 3 3 3 3 3
1 1 1 1 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 3 1 3 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 2 2 2 2 2 3 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
1 2 1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 2 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 3 2
3 3 2 2 2 2 1 1 1 2
2 2 2 3 2 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
2 2 2 2 2 2 2 3 2 3
2 1 1 1 1 3 3 3 3 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
 Keterangan :
lanjutan dan
IMUNISASI
BIAS
1 Imunisasi le
LANJUTAN
2 Imunisasi le
DPT-
PCV 1 PCV 2 HB- MR
KELAS KELAS KELAS KELAS 3Tidak diimu
1 DT 1 MR 2 (Td) 5 (Td)
HiB4
3 3 3 3
3 3 1 2
3 3 1 2
3 3 1 3
3 3 3 3
3 3 1 3
3 3 1 1
3 3 3 3
3 3 2 1
3 3 1 3
3 3 1 1
3 3 3 3
3 3 1 1
3 3 3 3
3 3 1 3
3 3 3 1
3 3 1 1
3 3 1 2
3 3 1 3
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 1 1
3 3 2 1
3 3 1 1
3 3 2 3
3 3 3 3
3 3 2 2
3 3 1 1
3 3 3 3
3 3 2 2
3 3 3 3
3 3 3 2
3 3 3 2
3 3 3 2
3 3 1 2
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 2 2
3 3 3 2
3 3 2 2
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 2 1
3 3 3 3
3 3 1 1
3 3 1 1
3 3 1 1
3 3 1 1
3 3 3 3
3 3 2 1
3 3 2 1
3 3 3 3
3 3 1 3
3 3 1 1
3 3 3 3
2 2 2 3
3 3 3 3
3 3 3 3
3 3 3 3
1 3 3 3
1 1 3 1
3 3 3 3
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan : Kolom Status imunisasi dasar, imunisasi
lanjutan dan BIAS diisi dengan kode :
1 Imunisasi lengkap dan tepat waktu
2 Imunisasi lengkap dan tidak tepat waktu
3Tidak diimunisasi