KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Jantung Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Jantung Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
Penyakit Diabetes
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK
POLA MAKAN
YA YA TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA
YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK YA YA
TIDAK YA YA YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK YA YA YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK YA YA
YA TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA YA TIDAK
TIDAK YA TIDAK TIDAK
YA YA YA YA
YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
YA YA TIDAK TIDAK
YA TIDAK YA TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK YA
YA TIDAK TIDAK YA
TIDAK TIDAK YA TIDAK
YA TIDAK TIDAK YA
TEKANAN DARAH IMT
KONSUMSI TINGGI
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
ALKOHOL BADAN(CM)
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
74 220 TIDAK
92 310 TIDAK
90 367 TIDAK HIPER KOLESTEROL
83 234 TIDAK
94 224 TIDAK HIPER KOLESTEROL
60 TIDAK
81 294 TIDAK HIPER KOLESTEROL
90 289 TIDAK
89 TIDAK
70 230 TIDAK
78 287 TIDAK HIPER KOLESTEROL
80 337 TIDAK HIPER KOLESTEROL
87 381 TIDAK
90 400 TIDAK
84 440 TIDAK
89 TIDAK
90 200 TIDAK
87 200 TIDAK
95 320 TIDAK
89 230 TIDAK
99 440 TIDAK
80 311 TIDAK
72 311 TIDAK
67 231 TIDAK
87 213 TIDAK
90 167 TIDAK
90 211 TIDAK
70 222 TIDAK
99 311 TIDAK
89 344 YA
87 341 TIDAK
90 300 TIDAK
79 245 TIDAK
90 302 TIDAK
80 290 TIDAK
80 TIDAK
80 TIDAK
79 240 TIDAK
83 304 TIDAK
93 224 TIDAK KATARAK
86 260 TIDAK
87 311 TIDAK
85 431 YA KATARAK
76 205 TIDAK
77 299 TIDAK KATARAK
72 213 TIDAK
80 329 TIDAK KATARAK
91 411 TIDAK
95 349 TIDAK KATARAK
83 231 TIDAK
96 412 TIDAK KATARAK
80 262 TIDAK
85 373 TIDAK
90 281 TIDAK
70 276 TIDAK
73 246 TIDAK
72 260 TIDAK
90 412 TIDAK
100 403 TIDAK KATARAK
75 326 YA GINJAL KRONIK
73 365 TIDAK
90 382 TIDAK
75 300 TIDAK KATARAK
73 240 TIDAK
104 369 TIDAK KATARAK
80 361 TIDAK
70 254 TIDAK
90 290 TIDAK
80 342 TIDAK
80 390 TIDAK
80 300 TIDAK
84 322 TIDAK
78 386 TIDAK
73
79
80
90
74
72
73 421
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Tidak Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
GINJAL KRONIK Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
Gizi YA TIDAK YA
Gizi TIDAK YA YA
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK YA YA
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi YA TIDAK YA
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Aktifitas Fisik TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK
Gizi YA YA YA
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI