TANGGAL

PEMERIKSAA
N* NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN *

02-06-2020 7301035505620002 MARWATI 15-05-1962 PEREMPUAN

02-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 25-05-1947 PEREMPUAN
02-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 28-03-1944 LAKI-LAKI
02-06-2020 7301034107670069 MO'MING 01-07-1969 PEREMPUAN
02-06-2020 7301034203590002 BAU ALANG 02-03-1959 PEREMPUAN
02-06-2020 7301034107420088 SAKDIA 01-07-1942 PEREMPUAN
03-06-2020 7301030209420001 DG. SIBONE 02-09-1942 LAKI-LAKI
03-06-2020 7301035508580001 HJ. SITTI NURHAYATI 15-06-1958 PEREMPUAN
04-06-2020 7301031302550001 H. DAENG MALOLO 13-02-1942 LAKI-LAKI
04-06-2020 7371120512570007 H. SIRUNG ALAM 05-12-1957 LAKI-LAKI
04-06-2020 7301034107870017 SALMAWATI 01-07-1987 PEREMPUAN
04-06-2020 7301030601550001 DAENG PALONI 06-01-1955 LAKI-LAKI
04-06-2020 7301036303630001 HJ. BONGKO AMANG 23-03-1963 PEREMPUAN
04-06-2020 7301030107580001 SULE 01-07-1958 LAKI-LAKI
04-06-2020 7301031207570001 BASONDENG 12-07-1957 LAKI-LAKI
04-06-2020 7301035201550001 DG. TAKENNA 17-03-1960 PEREMPUAN
04-06-2020 7301031705600001 HAMA 05-04-1979 LAKI-LAKI
05-06-2020 7301034504790002 RUKANA 01-07-1951 PEREMPUAN
05-06-2020 7301034107710020 HJ. AMING 01-07-1969 PEREMPUAN
05-06-2020 7301034107670069 MO'MING 01-07-1942 PEREMPUAN
05-06-2020 7301034107420088 SAKDIA 25-05-1947 PEREMPUAN
06-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 28-03-1944 PEREMPUAN
06-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 01-07-1957 LAKI-LAKI
06-06-2020 7301034107570007 SITTI RAJA 30-04-1977 PEREMPUAN
08-06-2020 7301037004770002 ANDI PIARA 08-02-1958 PEREMPUAN
08-06-2020 7301034802580002 MINA 01-07-1942 PEREMPUAN
08-06-2020 7301034107420088 SAKDIA 25-05-1968 PEREMPUAN
08-06-2020 7301032505680001 BADOLLAHI 23-03-1963 LAKI-LAKI
08-06-2020 7301036303630001 HJ. BONGKO AMANG 15-05-1957 PEREMPUAN
08-06-2020 7301031505730001 SYARIFUDDIN 19-07-1947 LAKI-LAKI
08-06-2020 7301035907470001 JAWANG 02-03-1959 PEREMPUAN
08-06-2020 7301034203590002 BAU ALANG 10-1401982 PEREMPUAN
08-06-2020 7301035410820001 NUR SANTI 01-07-1967 PEREMPUAN
08-06-2020 7301034107670070 SAHARIA 05-12-1957 PEREMPUAN
08-06-2020 7371120512570007 H. SIRUNG ALAM 01-07-1939 LAKI-LAKI
09-06-2020 7301034107390033 HADIK 18-12-1968 PEREMPUAN
09-06-2020 7301031812680002 MUHLIS 01-07-1942 LAKI-LAKI
09-06-2020 7301036404570001 MASITA 01-07-1959 PEREMPUAN
10-06-2020 7301034107590044 DENTA ERA 01-07-1963 PEREMPUAN
10-06-2020 7301034107630050 NORMA 25-05-1947 PEREMPUAN
10-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 28-03-1944 PEREMPUAN
10-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 01-07-1971 LAKI-LAKI
10-06-2020 7301030107710012 ABDUL GANI 01-07-1971 LAKI-LAKI
10-06-2020 7301014107710022 RISNA 22-04-1959 PEREMPUAN
10-06-2020 7301036104560002 BAU LOLO 15-10-1947 PEREMPUAN
11-06-2020 7301035509470001 HJ. MINASA 01-07-1958 PEREMPUAN
11-06-2020 7301030107580001 SULE 01-07-1954 LAKI-LAKI
11-06-2020 7301034107540022 HUDAENG 30-11-1952 PEREMPUAN
11-06-2020 7301033011520001 TALLASI 05-12-1957 LAKI-LAKI
11-06-2020 7371120512570007 H. SIRUNG ALAM 30-11-1952 LAKI-LAKI
11-06-2020 7301036904910001 DARMAWATI 29-04-1991 PEREMPUAN
11-06-2020 7301034107420088 SAKDIA 01-07-1942 PEREMPUAN
11-06-2020 7301031705600001 HAMA 17-05-1960 LAKI-LAKI
12-06-2020 7301034107670070 SAHARIA 01-07-1967 PEREMPUAN
13-06-2020 7301034409670002 ST. ADI 04-09-1967 PEREMPUAN
13-06-2020 7301032011510001 BARAKING 20-11-1951 LAKI-LAKI
15-06-2020 7301030107540017 DG. PABETA 07-01-1954 LAKI-LAKI
15-06-2020 7301034401830002 MARNIATI 04-01-1983 LAKI-LAKI
15-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 25-05-1947 PEREMPUAN
15-06-2020 7371120512570007 H. SIRUNG ALAM 05-12-1957 LAKI-LAKI
15-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 28-03-1944 LAKI-LAKI
15-06-2020 7301017006640005 NORMAH 30-06-1964 PEREMPUAN
15-06-2020 7301015112780001 SUHARTINI 11-12-1978 PEREMPUAN
15-06-2020 7301034703680001 ROSMA INTANG 07-03-1968 PEREMPUAN
15-06-2020 7301035201550001 DG. TAKENNA 12-01-1955 PEREMPUAN
15-06-2020 7301036104560002 BAU LOLO 22-04-1956 PEREMPUAN
17-06-2020 7301031907500001 H. PAHARUDDIN 19-07-1950 LAKI-LAKI
18-06-2020 7371120512570007 H. SIRUNG ALAM 05-12-1957 LAKI-LAKI
18-06-2020 7301035708630001 NURMAWATI 17-08-1963 PEREMPUAN
18-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 25-05-1947 PEREMPUAN
18-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 28-03-1944 LAKI-LAKI
18-06-2020 7301030107500076 SANGKALA 01-07-1950 LAKI-LAKI
18-06-2020 7301030107580001 SULE 01-07-1958 LAKI-LAKI
18-06-2020 7301034504640003 DG. SINARA 05-04-1954 PEREMPUAN
18-06-2020 7301034107540022 HUDAENG 01-07-1954 PEREMPUAN
18-06-2020 7301034107490014 MATA 01-07-1949 PEREMPUAN
19-06-2020 7301034107420051 LIJA 01-07-1942 PEREMPUAN
19-06-2020 7301034305740001 ANDI CAYA 03-05-1974 PEREMPUAN
19-06-2020 7301015112780001 SUHARTINI 11-12-1978 PEREMPUAN
19-06-2020 7301035205450001 PATIARA 12-05-1945 PEREMPUAN
19-06-2020 7301031907500001 H. PAHARUDDIN 19-07-1950 LAKI-LAKI
19-06-2020 7301034409670002 ST. ADI 04-09-1967 PEREMPUAN
19-06-2020 7301036504590003 DG. TAMALANG 24-05-1959 PEREMPUAN
20-06-2020 7301030207750002 SAHARUDDIN 02-07-1975 LAKI-LAKI
22-06-2020 7301030107540017 DG. PABETA 07-01-1954 LAKI-LAKI
22-06-2020 7301032107410002 SADOK 21-07-1941 LAKI-LAKI
22-06-2020 7371070805440001 SULO 08-05-1944 LAKI-LAKI
23-06-2020 7301034107670070 SAHARIA 01-07-1967 PEREMPUAN
23-06-2020 7301037112580008 ANDI BAU 31-12-1958 PEREMPUAN
23-06-2020 7301034107640025 DG. TALAKBIRI 01-07-1964 PEREMPUAN
23-06-2020 7301034910640001 ANDI ALANG 09-10-1964 PEREMPUAN
24-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 25-05-1947 PEREMPUAN
24-06-2020 7301030512580001 NURDIN 05-12-1958 LAKI-LAKI
24-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 28-03-1944 LAKI-LAKI
25-06-2020 7371120512570007 H. SIRUNG ALAM 05-12-1957 LAKI-LAKI
25-06-2020 7371070805440001 SULO 08-05-1944 LAKI-LAKI
25-06-2020 7301030812540001 DG. PATOLLAH 08-12-1954 LAKI-LAKI
26-06-2020 7301015112780001 SUHARTINI 11-12-1978 PEREMPUAN
26-06-2020 7301034107540042 HJ. PAKJA 01-07-1954 PEREMPUAN
26-06-2020 7301034107670069 MO'MING 01-07-1969 PEREMPUAN
26-06-2020 7301034910640001 ANDI ALANG 09-10-1964 PEREMPUAN
27-06-2020 7301031604470001 BETTA 16-04-1947 LAKI-LAKI
27-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 28-03-1944 LAKI-LAKI
27-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 25-05-1947 PEREMPUAN
29-06-2020 7371120512570007 H. SIRUNG ALAM 05-12-1957 LAKI-LAKI
29-06-2020 7301030107580001 SULE 01-07-1958 LAKI-LAKI
29-06-2020 7301032806440002 H. SUBU 28-03-1944 LAKI-LAKI
29-06-2020 7301036505470002 HJ. ST. JAENAB 25-05-1947 PEREMPUAN
30-06-2020 7301030709530001 MA'LOK ASANG 07-09-1953 LAKI-LAKI
30-06-2020 7301035803650002 BADARIKA 18-03-1965 PEREMPUAN
30-06-2020 7301036607780001 RADIANTI 26-07-1978 PEREMPUAN
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)

Sulawesi_Selatan PAMATATA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BUHUNG
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan UNJURIYA
Sulawesi_Selatan BORITTA
Sulawesi_Selatan BORITTA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan UNJURIYA
Sulawesi_Selatan PATORI
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PASI BARAT
Sulawesi_Selatan SAPOHATU
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PASI TIMUR
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PANYINGKULU
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan UNJURIYA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan PATORI
Sulawesi_Selatan BUHUNG
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan UNJURIYA
Sulawesi_Selatan BORITTA
Sulawesi_Selatan UNJURIYA
Sulawesi_Selatan BORITTA
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BENTENG
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan JENEKIKKI
Sulawesi_Selatan SAPOHATU
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan BORITTA
Sulawesi_Selatan UNJURUIYA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan UNJURUIYA
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan JENEKIKKI
Sulawesi_Selatan SAPOHATU
Sulawesi_Selatan JENEKIKKI
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan PANYINGKULU
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PANIROANG
Sulawesi_Selatan BORITTA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PAMATATA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PANYINGKULU
Sulawesi_Selatan UNJURUIYA
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan TINGGISISILA
Sulawesi_Selatan UNJURUIYA
Sulawesi_Selatan UNJURUIYA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BUHUNG
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan UNJURUIYA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan KASSA BUMBUNG
Sulawesi_Selatan RAKRA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan UNJURUIYA
Sulawesi_Selatan TINGGISISILA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan PARANGIA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
Sulawesi_Selatan BORITTA
Sulawesi_Selatan BUHUNG
Sulawesi_Selatan BONTORIKJA
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN

TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
DIPLOMA PNS MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH NELAYAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SARJANA DOSEN/GURU MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI BELUM
SD PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA LAINNYA MENIKAH
SARJANA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PENSIUNAN MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA JANDA
 SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SARJANA LAINNYA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA LAINNYA MENIKAH
SD PETANI MENIKAH
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
TIDAK SEKOLAH IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SARJANA PNS MENIKAH
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

A

O
B
B

B
A
A

B
B

O
B
B
B
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

Kolesterol Tinggi TIDAK

Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi YA
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Diabetes TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Asma Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Kolesterol Tinggi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Asma Kolesterol Tinggi TIDAK
 Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
YA
Kolesterol Tinggi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Jantung Penyakit Asma TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Penyakit Hipertensi TIDAK
Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Hipertensi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
Penyakit Diabetes Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Diabetes Kolesterol Tinggi YA
Penyakit Hipertensi TIDAK
Penyakit Hipertensi Kolesterol Tinggi TIDAK
TIDAK
Penyakit Hipertensi TIDAK
TIDAK
 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN

TIDAK
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
YA
YA
YA
TIDAK
TIDAK
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR

YA TIDAK 100 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 200 100
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 180 90
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 170 100
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 70
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 170 110
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 110 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 180 110
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 170 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 100
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 170 100
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 130 90
YA TIDAK 130 90
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 200 110
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 180 100
YA TIDAK 180 70
 YA TIDAK 140 100
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 160 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 140 110
YA TIDAK 170 130
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 70
YA TIDAK 180 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 150 80
TIDAK TIDAK 200 120
YA TIDAK 140 100
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 200 120
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 110 70
YA TIDAK 130 70
YA TIDAK 160 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 120 80
TIDAK TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 100
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 140 110
 YA TIDAK 170 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 150 80
YA TIDAK 200 80
YA TIDAK 140 90
YA TIDAK 200 100
YA TIDAK 180 100
YA TIDAK 150 110
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 130 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 90
YA TIDAK 80 40
TIDAK TIDAK 150 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 180 120
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 140 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 150 90
YA TIDAK 120 80
YA TIDAK 160 100
YA TIDAK 100 80
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)

155.00 78.00 90
149.00 59.00 94
154.00 47.00 74
160.00 70.00 100
145.00 58.00 98
150.00 63.00 85
167.00 79.00 98
140.00 60.00 100 186
171.00 56.00 87 172
160.00 69.00 97
163.00 73.00 85
151.00 50.00 76
153.00 65.00 95
164.00 69.00 85 93
165.70 51.00 82
159.00 60.00 70 246
156.00 55.00 81
150.00 39.00 70
140.00 44.00 90.5
160.00 70.00 100
150.00 63.00 85
149.00 59.00 94
154.00 47.00 74
148.00 70.00 103
155.00 56.00 79
142.00 52.00 90
150.00 63.00 85
174.00 75.00 91
153.00 65.00 95
167.00 83.50 100
150.00 51.00 91
145.00 58.00 98
163.00 66.00 89
157.00 62.00 86
160.00 69.00 97
141.00 59.50 95
170.00 83.00 102
155.00 45.00 75 120
155.00 74.00 104
146.00 56.00 96
149.00 59.00 94
154.00 47.00 74
163.00 54.00 75
149.00 63.50 95
139.50 47.50 80
151.00 49.00 75
164.00 69.00 85
148.00 41.00 72
160.00 56.00 79
160.00 69.00 97
165.00 82.00 92
150.00 63.00 85
156.00 57.00 83
157.00 62.00 86
146.00 78.00 106 268
160.00 54.00 84
160.00 64.00 90
155.00 70.00 91
149.00 53.00 94
160.00 69.00 97 194
154.00 47.00 74
153.00 74.00 105
157.00 84.00 104 290
153.00 40.00 68
159.00 60.00 70
139.50 47.00 80
168.00 80.00 82
160.00 69.00 97
158.00 53.00 91 172
149.00 53.00 94
154.00 47.00 74
155.00 54.00 84
164.00 69.00 85
148.00 46.00 80
148.00 41.00 72
153.50 79.50 109
155.00 44.00 76
145.00 59.00 101
157.00 84.00 104
146.00 55.00 99
168.00 80.00 82
146.00 78.00 106
156.00 45.00 71
162.00 60.00 80
160.00 62.00 90
158.00 45.00 79
162.00 51.00 83
157.00 62.00 86
151.00 44.00 81
153.00 50.00 96 289
157.00 65.00 94 151
149.00 53.00 94
162.00 54.00 74
154.00 47.00 74
160.00 69.00 97 187
162.00 51.00 83
171.00 50.00 75
157.00 80.00 104
155.00 61.50 91
160.00 70.00 100
157.00 65.00 94
169,8 61.00 74
154.00 47.00 74
149.00 53.00 94
160.00 69.00 97
164.00 69.00 85
154.00 47.00 74
149.00 53.00 94
163.50 46.00 68
158.00 56.00 92
155.00 72.00 96
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2

YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI REMATOID ARTRITIS
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPER KOLESTEROL
YA REMATOID ARTRITIS
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTIROID
YA HIPER KOLESTEROL
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPER KOLESTEROL
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA REMATOID ARTRITIS HIPERTENSI
YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA REMATOID ARTRITIS
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPER KOLESTEROL
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
YA DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2 HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
YA HIPERTENSI
YA HIPER KOLESTEROL
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPER KOLESTEROL
YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPER KOLESTEROL
YA REMATOID ARTRITIS HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTIROID
YA HIPERTENSI DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI
YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI
YA HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA DIABETES MILITUS TIPE 2
YA HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
YA HIPERTENSI HIPER KOLESTEROL
YA REMATOID ARTRITIS
YA HIPERTENSI
YA HIPER KOLESTEROL
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3

Diberikan Obat Gizi

Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
 Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Tidak Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Gizi
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
Diberikan Obat Aktifitas Fisik
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR *
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

KOTA/KAB. ASAL
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT*
PROVINSI PUSKESMAS) DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
 STATUS STATUS
NO.TELP/HP PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN
 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA

GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3

 RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK

 FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN
KURANG AKTIFITAS
FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK
BERLEBIHAN
 TEKANAN DARAH

AN
KONSUMSI
KURANG MAKAN BUAH SISTOL DIASTOL
ALKOHOL
DAN SAYUR
 IMT

LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA
TINGGI PERUT(CM)
BERAT BADAN (KG)
BADAN(CM)
 DIAGNOSIS

RUJUK RS
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2
GNOSIS

KONSELING,
TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 3
 GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKS
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN
 GANGGUAN INDERA

KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ERA

GANGGUAN PENDENGARAN
KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IV

PEMERIKSAAN IVA
SERUMEN
HASIL IVA
TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
 PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING

HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI