Anda di halaman 1dari 160

IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL


PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

16-01-2023 6204054909420001  BUTHUK 09-09-1942 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan


16-01-2023 6204055209640001  NGATIMAH 12-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055007570001  KARTINAM 10-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055507500001  AGNES DEO 15-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054707620006  SUNAH 07-07-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054806450001  BAWON 08-06-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054107540007  SURAMI 01-07-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055711680001  SRI AMANAH 17-11-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054102510001  MUNASIH 01-02-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054607570002  RUSNAH 06-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054707520008  SARNI 07-07-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055302710001  KASIYEM 13-02-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054107530008  SARTIEM 01-07-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055409300001  WARTI 14-09-1930 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054406630003  KUMIATI 04-06-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054707590002  RUSWENDI 07-07-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056604620001  SURI ETE 26-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056605650001  HAWSA BHANDA 26-05-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055503650001  MOHANI TEGU 15-03-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054708400001  SUMINI 08-07-1940 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204050707520004  IRWANDI 07-07-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204050606810001  VINSEN SIUS LETI 06-06-1981 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056704570001  SUCI RAHAYU 27-04-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204052507560001  TUJAB 25-07-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056206700002  ELMIATI 22-06-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056701540001  TANDUR 27-01-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204050707670004  TUBI 07-07-1967 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204050903650001  JAERAN 09-03-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056509600001  SUTINAH 25-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054509600001  SARMIATIN 05-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054707580005  PUJI 07-07-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055507680002  WARSIDAH 15-07-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204051207650003  KATUI 12-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055405600002  KINAI 14-05-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204050707420003  SIMON SERGIUS 07-07-1942 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 NGATEMI PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054707560001  RIMBIN 07-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054107560003  SATINI 01-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055508640001  KASTIRAH 15-08-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204052708500001  EDION HARDOYO 27-08-1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056103500001  SUMINEM 21-03-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055610700001  CUTINAH 16-10-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055107500001  TATI BUDIARTI 11-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204051502520001  SUTIKNO 15-02-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204050107700005  WAJES 01-071970 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054107690005  PINE 01-07-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204050707500008  PIKIR 07-071950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204056307580001  SITI AISAH 15-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055605550002  MARIAMIS 16-05-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204054704560001  WATI 07-04-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-01-2023 6204055709660003  LINAH 17-09-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054404590001  SAWI 04-04-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204051703540001  WIHELMUS WEKI 17-03-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204050707510007  SUDIMAN 07-07-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054202480002  NURSIAH 02-02-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055407510001  WILFRIDA 27-01-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055205750001  SYARIFAH DENO 12-05-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204050207550002  YOHANES BHOKA 02-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054310610001  WILHELMINA K 03-10-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055708610001  TERESIA SENGGO 17-08-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204065607600001  REMI 16-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054606590002  KUMI 06-06-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204051306540001  ALI YUNUS KOWA 13-06-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054707550004  LINA 07-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204056105530001  SUMARNI 21-05-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055007650002  AMINAH DARO 10-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054708630001  SITI PASI 07-08-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204056007490001  LUSE 20-07-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054411790001  SARI WATI 04-11-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204056301650001  MARIA KUNI GUNDIS 23-01-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204050202600001  FRANS NURAK 02-02-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055204640001  HENDRIKA HUWA 12-04-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054702650002  MASAH 07-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204052001600002  BABAN 20-01-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204056108680001  AVELINA ALMA WEA 21-08-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055304620001  SUTINI 13-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204050404650001  B SUPIONO 04-04-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055310630002  SUFIA 13-10-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054707670015  ROSINA OBINA 07-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054804650002  THEDEO GAPASIA 08-04-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204050102470001  STEPANUS BURA 01-02-1947 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204053012630002  FABIANUS MOA 30-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054809640001  SUPRIATY 08-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054707660012  ANASTASIA JULI 07-07-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054402650001  ANGELA NGGUMBA 04-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204057112600001  MARTINA BARA 31-12-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055908590001  LAURENTIA FRANSISKA SUHER 8/19/1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054107670010  YASINTA WETI 7/1/1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204054307650001  LUSIA TIMA 7/3/1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204052505690003  DAMIANUS MANEK 5/25/1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204055512670001  MARIA NDAO 15/12/1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
17-01-2023 6204050502550001  SUNARNO 05/02/1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
SERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

STATUS STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi


Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR
KONSUMSI TINGGI PERUT(CM)
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 47 82


TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155 47 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 63 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 65 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 67 85
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 159 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 158 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 157 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 159 50 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 157 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 152 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 151 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 100 155 49 80
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148 39 78
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 150 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 73 87
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 71 86
TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 134 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 143 55 82
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 171 62 85
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 150 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 159 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156 45 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 160 48 84
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 155 60 83
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155 59 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 157 75 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 156 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 157 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 100 158 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 139 51 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 56 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 137 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 42 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 42 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 137 37 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 133 30 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 152 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 50 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 153 40 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 146 35 81
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 145 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 162 60 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 57 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 150 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 10 90 147 52 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 55 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 66 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 145 62 83
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 61 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 157 86 86
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 68 84
DIAGNOSIS

KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA PEMERIKSAA

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA


KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

56
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
63
55
57
54
#VALUE!
68
123
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL


PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

15-02-2023 6204054909420001  BUTHUK 09-09-1942 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan


15-02-2023 6204055209640001  NGATIMAH 12-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055007570001  KARTINAM 10-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055507500001  AGNES DEO 15-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054707620006  SUNAH 07-07-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054806450001  BAWON 08-06-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054107540007  SURAMI 01-07-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055711680001  SRI AMANAH 17-11-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054102510001  MUNASIH 01-02-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054607570002  RUSNAH 06-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054707520008  SARNI 07-07-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055302710001  KASIYEM 13-02-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054107530008  SARTIEM 01-07-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055409300001  WARTI 14-09-1930 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054406630003  KUMIATI 04-06-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054707590002  RUSWENDI 07-07-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056604620001  SURI ETE 26-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056605650001  HAWSA BHANDA 26-05-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055503650001  MOHANI TEGU 15-03-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054708400001  SUMINI 08-07-1940 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204050707520004  IRWANDI 07-07-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204050606810001  VINSEN SIUS LETI 06-06-1981 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056704570001  SUCI RAHAYU 27-04-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204052507560001  TUJAB 25-07-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056206700002  ELMIATI 22-06-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056701540001  TANDUR 27-01-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204050707670004  TUBI 07-07-1967 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204050903650001  JAERAN 09-03-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056509600001  SUTINAH 25-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054509600001  SARMIATIN 05-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054707580005  PUJI 07-07-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055507680002  WARSIDAH 15-07-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204051207650003  KATUI 12-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055405600002  KINAI 14-05-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204050707420003  SIMON SERGIUS 07-07-1942 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 NGATEMI PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054707560001  RIMBIN 07-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054107560003  SATINI 01-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055508640001  KASTIRAH 15-08-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204052708500001  EDION HARDOYO 27-08-1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056103500001  SUMINEM 21-03-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055610700001  CUTINAH 16-10-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055107500001  TATI BUDIARTI 11-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204051502520001  SUTIKNO 15-02-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204050107700005  WAJES 01-071970 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054107690005  PINE 01-07-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204050707500008  PIKIR 07-071950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204056307580001  SITI AISAH 15-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055605550002  MARIAMIS 16-05-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204054704560001  WATI 07-04-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-02-2023 6204055709660003  LINAH 17-09-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054404590001  SAWI 04-04-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204051703540001  WIHELMUS WEKI 17-03-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204050707510007  SUDIMAN 07-07-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054202480002  NURSIAH 02-02-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055407510001  WILFRIDA 27-01-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055205750001  SYARIFAH DENO 12-05-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204050207550002  YOHANES BHOKA 02-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054310610001  WILHELMINA K 03-10-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055708610001  TERESIA SENGGO 17-08-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204065607600001  REMI 16-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054606590002  KUMI 06-06-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204051306540001  ALI YUNUS KOWA 13-06-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054707550004  LINA 07-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204056105530001  SUMARNI 21-05-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055007650002  AMINAH DARO 10-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054708630001  SITI PASI 07-08-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204056007490001  LUSE 20-07-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054411790001  SARI WATI 04-11-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204056301650001  MARIA KUNI GUNDIS 23-01-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204050202600001  FRANS NURAK 02-02-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055204640001  HENDRIKA HUWA 12-04-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054702650002  MASAH 07-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204052001600002  BABAN 20-01-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204056108680001  AVELINA ALMA WEA 21-08-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055304620001  SUTINI 13-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204050404650001  B SUPIONO 04-04-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055310630002  SUFIA 13-10-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054707670015  ROSINA OBINA 07-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054804650002  THEDEO GAPASIA 08-04-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204050102470001  STEPANUS BURA 01-02-1947 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204053012630002  FABIANUS MOA 30-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054809640001  SUPRIATY 08-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054707660012  ANASTASIA JULI 07-07-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054402650001  ANGELA NGGUMBA 04-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204057112600001  MARTINA BARA 31-12-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055908590001  LAURENTIA FRANSISKA SUHER 19-08-19659 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054107670010  YASINTA WETI 01-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054307650001  LUSIA TIMA 03-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204052505690003  DAMIANUS MANEK 25-05-1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204055512670001  MARIA NDAO 15-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204050502550001  SUNARNO 05-02-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-02-2023 6204054707720008  CRESENSIA MODESTA 07-07-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
SERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

STATUS STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi


Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR
KONSUMSI TINGGI PERUT(CM)
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 47 82


TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155 47 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 63 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 65 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 67 85
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 159 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 158 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 157 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 159 50 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 157 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 152 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 151 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 100 155 49 80
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148 39 78
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 150 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 73 87
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 71 86
TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 134 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 143 55 82
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 171 62 85
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 150 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 159 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156 45 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 160 48 84
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 155 60 83
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155 59 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 157 75 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 156 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 157 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 100 158 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 139 51 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 56 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 137 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 42 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 42 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 137 37 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 133 30 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 152 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 50 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 153 40 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 146 35 81
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 145 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 162 60 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 57 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 150 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 10 90 147 52 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 55 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 66 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 145 62 83
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 61 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 157 86 86
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 68 84
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 153 71 85
DIAGNOSIS

KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA PEMERIKSAA

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA


KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

56
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL


PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

15-03-2023 6204054909420001  BUTHUK 09-09-1942 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan


15-03-2023 6204055209640001  NGATIMAH 12-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055007570001  KARTINAM 10-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055507500001  AGNES DEO 15-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054707620006  SUNAH 07-07-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054806450001  BAWON 08-06-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054107540007  SURAMI 01-07-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055711680001  SRI AMANAH 17-11-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054102510001  MUNASIH 01-02-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054607570002  RUSNAH 06-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054707520008  SARNI 07-07-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055302710001  KASIYEM 13-02-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054107530008  SARTIEM 01-07-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055409300001  WARTI 14-09-1930 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054406630003  KUMIATI 04-06-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054707590002  RUSWENDI 07-07-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204056604620001  SURI ETE 26-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204056605650001  HAWSA BHANDA 26-05-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055503650001  MOHANI TEGU 15-03-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054708400001  SUMINI 08-07-1940 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204050707520004  IRWANDI 07-07-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204050606810001  VINSEN SIUS LETI 06-06-1981 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204052507560001  TUJAB 25-07-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204056206700002  ELMIATI 22-06-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204056701540001  TANDUR 27-01-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204050707670004  TUBI 07-07-1967 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204050903650001  JAERAN 09-03-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204056509600001  SUTINAH 25-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054509600001  SARMIATIN 05-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054707580005  PUJI 07-07-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055507680002  WARSIDAH 15-07-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204051207650003  KATUI 12-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055405600002  KINAI 14-05-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204050707420003  SIMON SERGIUS 07-07-1942 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 NGATEMI PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054707560001  RIMBIN 07-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054107560003  SATINI 01-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055508640001  KASTIRAH 15-08-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204052708500001  EDION HARDOYO 27-08-1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204056103500001  SUMINEM 21-03-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055610700001  CUTINAH 16-10-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055107500001  TATI BUDIARTI 11-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204051502520001  SUTIKNO 15-02-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204050107700005  WAJES 01-071970 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054107690005  PINE 01-07-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204050707500008  PIKIR 07-071950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204056307580001  SITI AISAH 15-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055605550002  MARIAMIS 16-05-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204054704560001  WATI 07-04-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-03-2023 6204055709660003  LINAH 17-09-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054404590001  SAWI 04-04-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204051703540001  WIHELMUS WEKI 17-03-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204050707510007  SUDIMAN 07-07-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054202480002  NURSIAH 02-02-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055407510001  WILFRIDA 27-01-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055205750001  SYARIFAH DENO 12-05-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204050207550002  YOHANES BHOKA 02-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054310610001  WILHELMINA K 03-10-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055708610001  TERESIA SENGGO 17-08-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204065607600001  REMI 16-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054606590002  KUMI 06-06-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204051306540001  ALI YUNUS KOWA 13-06-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054707550004  LINA 07-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204056105530001  SUMARNI 21-05-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055007650002  AMINAH DARO 10-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054708630001  SITI PASI 07-08-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204056007490001  LUSE 20-07-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054411790001  SARI WATI 04-11-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204056301650001  MARIA KUNI GUNDIS 23-01-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204050202600001  FRANS NURAK 02-02-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055204640001  HENDRIKA HUWA 12-04-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054702650002  MASAH 07-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204052001600002  BABAN 20-01-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204056108680001  AVELINA ALMA WEA 21-08-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055304620001  SUTINI 13-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204050404650001  B SUPIONO 04-04-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055310630002  SUFIA 13-10-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054707670015  ROSINA OBINA 07-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054804650002  THEDEO GAPASIA 08-04-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204050102470001  STEPANUS BURA 01-02-1947 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204053012630002  FABIANUS MOA 30-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054809640001  SUPRIATY 08-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054707660012  ANASTASIA JULI 07-07-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054402650001  ANGELA NGGUMBA 04-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204057112600001  MARTINA BARA 31-12-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055908590001  LAURENTIA FRANSISKA SUHER 19-08-19659 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054107670010  YASINTA WETI 01-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054307650001  LUSIA TIMA 03-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204052505690003  DAMIANUS MANEK 25-05-1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204055512670001  MARIA NDAO 15-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204050502550001  SUNARNO 05-02-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-03-2023 6204054707720008  CRESENSIA MODESTA 07-07-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
SERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

STATUS STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi


Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR
KONSUMSI TINGGI PERUT(CM)
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 47 82


TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155 47 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 63 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 65 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 67 85
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 159 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 158 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 157 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 159 50 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 152 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 151 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 100 155 49 80
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148 39 78
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 150 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 73 87
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 71 86
TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 134 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 143 55 82
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 171 62 85
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 150 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 159 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156 45 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 160 48 84
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 155 60 83
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155 59 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 157 75 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 156 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 157 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 100 158 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 139 51 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 56 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 137 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 42 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 42 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 137 37 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 133 30 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 152 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 50 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 153 40 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 146 35 81
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 145 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 162 60 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 57 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 150 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 10 90 147 52 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 55 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 66 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 145 62 83
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 61 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 157 86 86
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 68 84
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 153 71 85
DIAGNOSIS

KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA PEMERIKSAA

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA


KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

56
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL


PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

14-04-2023 6204054909420001  BUTHUK 09-09-1942 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan


14-04-2023 6204055209640001  NGATIMAH 12-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055007570001  KARTINAM 10-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055507500001  AGNES DEO 15-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054707620006  SUNAH 07-07-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054806450001  BAWON 08-06-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054107540007  SURAMI 01-07-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055711680001  SRI AMANAH 17-11-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054102510001  MUNASIH 01-02-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054607570002  RUSNAH 06-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054707520008  SARNI 07-07-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055302710001  KASIYEM 13-02-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054107530008  SARTIEM 01-07-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055409300001  WARTI 14-09-1930 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054406630003  KUMIATI 04-06-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054707590002  RUSWENDI 07-07-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204056604620001  SURI ETE 26-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204056605650001  HAWSA BHANDA 26-05-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055503650001  MOHANI TEGU 15-03-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054708400001  SUMINI 08-07-1940 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204050707520004  IRWANDI 07-07-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204050606810001  VINSEN SIUS LETI 06-06-1981 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204052507560001  TUJAB 25-07-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204056206700002  ELMIATI 22-06-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204056701540001  TANDUR 27-01-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204050707670004  TUBI 07-07-1967 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204050903650001  JAERAN 09-03-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204056509600001  SUTINAH 25-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054509600001  SARMIATIN 05-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054707580005  PUJI 07-07-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055507680002  WARSIDAH 15-07-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204051207650003  KATUI 12-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055405600002  KINAI 14-05-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204050707420003  SIMON SERGIUS 07-07-1942 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 NGATEMI PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054707560001  RIMBIN 07-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054107560003  SATINI 01-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055508640001  KASTIRAH 15-08-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204052708500001  EDION HARDOYO 27-08-1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204056103500001  SUMINEM 21-03-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055610700001  CUTINAH 16-10-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055107500001  TATI BUDIARTI 11-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204051502520001  SUTIKNO 15-02-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204050107700005  WAJES 01-071970 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054107690005  PINE 01-07-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204050707500008  PIKIR 07-071950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204056307580001  SITI AISAH 15-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055605550002  MARIAMIS 16-05-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204054704560001  WATI 07-04-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
14-04-2023 6204055709660003  LINAH 17-09-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054404590001  SAWI 04-04-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204051703540001  WIHELMUS WEKI 17-03-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204050707510007  SUDIMAN 07-07-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054202480002  NURSIAH 02-02-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055407510001  WILFRIDA 27-01-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055205750001  SYARIFAH DENO 12-05-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204050207550002  YOHANES BHOKA 02-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054310610001  WILHELMINA K 03-10-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055708610001  TERESIA SENGGO 17-08-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204065607600001  REMI 16-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054606590002  KUMI 06-06-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204051306540001  ALI YUNUS KOWA 13-06-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054707550004  LINA 07-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204056105530001  SUMARNI 21-05-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055007650002  AMINAH DARO 10-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054708630001  SITI PASI 07-08-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204056007490001  LUSE 20-07-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054411790001  SARI WATI 04-11-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204056301650001  MARIA KUNI GUNDIS 23-01-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204050202600001  FRANS NURAK 02-02-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055204640001  HENDRIKA HUWA 12-04-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054702650002  MASAH 07-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204052001600002  BABAN 20-01-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204056108680001  AVELINA ALMA WEA 21-08-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055304620001  SUTINI 13-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204050404650001  B SUPIONO 04-04-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055310630002  SUFIA 13-10-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054707670015  ROSINA OBINA 07-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054804650002  THEDEO GAPASIA 08-04-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204050102470001  STEPANUS BURA 01-02-1947 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204053012630002  FABIANUS MOA 30-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054809640001  SUPRIATY 08-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054707660012  ANASTASIA JULI 07-07-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054402650001  ANGELA NGGUMBA 04-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204057112600001  MARTINA BARA 31-12-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055908590001  LAURENTIA FRANSISKA SUHER 19-08-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054107670010  YASINTA WETI 01-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054307650001  LUSIA TIMA 03-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204052505690003  DAMIANUS MANEK 25-05-1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204055512670001  MARIA NDAO 15-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204050502550001  SUNARNO 05-02-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-04-2023 6204054707720008  CRESENSIA MODESTA 07-07-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
SERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

STATUS STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi


Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR
KONSUMSI TINGGI PERUT(CM)
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 47 82


TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155 47 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 63 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 65 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 67 85
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 159 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 158 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 157 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 159 50 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 152 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 151 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 100 155 49 80
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148 39 78
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 150 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 73 87
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 71 86
TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 134 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 143 55 82
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 171 62 85
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 150 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 159 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156 45 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 160 48 84
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 155 60 83
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155 59 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 157 75 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 156 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 157 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 100 158 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 139 51 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 56 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 137 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 42 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 42 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 137 37 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 133 30 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 152 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 50 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 153 40 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 146 35 81
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 145 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 162 60 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 57 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 150 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 10 90 147 52 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 55 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 66 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 145 62 83
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 61 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 157 86 86
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 68 84
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 153 71 85
DIAGNOSIS

KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA PEMERIKSAA

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA


KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

56
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS

TANGGAL PEMERIKSAAN* KOTA/KAB. ASAL


PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA PASIEN (JIKA TIDAK
NIK NAMA PASIEN* TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
KAB.KOT PUSKESMAS)

15-05-2023 6204054909420001  BUTHUK 09-09-1942 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan


15-05-2023 6204055209640001  NGATIMAH 12-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055007570001  KARTINAM 10-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055507500001  AGNES DEO 15-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054707620006  SUNAH 07-07-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054806450001  BAWON 08-06-1945 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054107540007  SURAMI 01-07-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055711680001  SRI AMANAH 17-11-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054102510001  MUNASIH 01-02-1951 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054607570002  RUSNAH 06-07-1957 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054707520008  SARNI 07-07-1952 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055302710001  KASIYEM 13-02-1971 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054107530008  SARTIEM 01-07-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055409300001  WARTI 14-09-1930 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054406630003  KUMIATI 04-06-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054707590002  RUSWENDI 07-07-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204056604620001  SURI ETE 26-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204056605650001  HAWSA BHANDA 26-05-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055503650001  MOHANI TEGU 15-03-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054708400001  SUMINI 08-07-1940 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204050707520004  IRWANDI 07-07-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204050606810001  VINSEN SIUS LETI 06-06-1981 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204052507560001  TUJAB 25-07-1956 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204056206700002  ELMIATI 22-06-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204056701540001  TANDUR 27-01-1954 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204050707670004  TUBI 07-07-1967 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204050903650001  JAERAN 09-03-1965 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204056509600001  SUTINAH 25-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054509600001  SARMIATIN 05-09-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054707580005  PUJI 07-07-1958 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055507680002  WARSIDAH 15-07-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204051207650003  KATUI 12-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055405600002  KINAI 14-05-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204050707420003  SIMON SERGIUS 07-07-1942 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 NGATEMI PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054707560001  RIMBIN 07-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054107560003  SATINI 01-07-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055508640001  KASTIRAH 15-08-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204052708500001  EDION HARDOYO 27-08-1950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204056103500001  SUMINEM 21-03-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055610700001  CUTINAH 16-10-1970 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055107500001  TATI BUDIARTI 11-07-1950 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204051502520001  SUTIKNO 15-02-1952 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204050107700005  WAJES 01-071970 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054107690005  PINE 01-07-1969 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204050707500008  PIKIR 07-071950 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204056307580001  SITI AISAH 15-11-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055605550002  MARIAMIS 16-05-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204054704560001  WATI 07-04-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
15-05-2023 6204055709660003  LINAH 17-09-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054404590001  SAWI 04-04-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204051703540001  WIHELMUS WEKI 17-03-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204050707510007  SUDIMAN 07-07-1951 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054202480002  NURSIAH 02-02-1948 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055407510001  WILFRIDA 27-01-1956 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055205750001  SYARIFAH DENO 12-05-1975 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204050207550002  YOHANES BHOKA 02-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054310610001  WILHELMINA K 03-10-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055708610001  TERESIA SENGGO 17-08-1961 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204065607600001  REMI 16-07-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054606590002  KUMI 06-06-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204051306540001  ALI YUNUS KOWA 13-06-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054707550004  LINA 07-07-1955 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204056105530001  SUMARNI 21-05-1953 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055007650002  AMINAH DARO 10-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054708630001  SITI PASI 07-08-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204056007490001  LUSE 20-07-1949 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054411790001  SARI WATI 04-11-1979 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204056301650001  MARIA KUNI GUNDIS 23-01-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204050202600001  FRANS NURAK 02-02-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055204640001  HENDRIKA HUWA 12-04-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054702650002  MASAH 07-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204052001600002  BABAN 20-01-1960 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204056108680001  AVELINA ALMA WEA 21-08-1968 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055304620001  SUTINI 13-04-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204050404650001  B SUPIONO 04-04-1954 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055310630002  SUFIA 13-10-1963 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054707670015  ROSINA OBINA 07-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054804650002  THEDEO GAPASIA 08-04-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204050102470001  STEPANUS BURA 01-02-1947 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204053012630002  FABIANUS MOA 30-12-1963 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054809640001  SUPRIATY 08-09-1964 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054707660012  ANASTASIA JULI 07-07-1966 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054402650001  ANGELA NGGUMBA 04-02-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204057112600001  MARTINA BARA 31-12-1960 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055908590001  LAURENTIA FRANSISKA SUHER 19-08-1959 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054107670010  YASINTA WETI 01-07-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054307650001  LUSIA TIMA 03-07-1965 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204052505690003  DAMIANUS MANEK 25-05-1969 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204055512670001  MARIA NDAO 15-12-1967 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204050502550001  SUNARNO 05-02-1955 LAKI-LAKI Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204054707720008  CRESENSIA MODESTA 07-07-1972 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
16-05-2023 6204056005620002 YULIANA BAREK 20-05-1962 PEREMPUAN Kalimantan_Tengah Kab. Barito Selatan
SERTA PUSKESMAS RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARG

STATUS STATUS
ALAMAT* NO.TELP/HP PENDIDIKAN PEKERJAAN PERKAWINAN GOLONGAN DARAH RIWAYAT 1 RIWAYAT 2

Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi


Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo TIDAK SEKOLAH PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI JANDA/DUDA
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Diabetes
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP PETANI MENIKAH
Palu Rejo SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA Penyakit Hipertensi
Palu Rejo SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI FAKTOR RISIKO

POLA MAKAN

KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 3 RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK FISIK GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
RISIKO TEKANAN DARAH IMT

POLA MAKAN
LINGKAR
KONSUMSI TINGGI PERUT(CM)
LEMAK KURANG MAKAN BUAH ALKOHOL SISTOL DIASTOL BADAN(CM) BERAT BADAN (KG)
BERLEBIHAN DAN SAYUR

TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 47 82


TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 159 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 155 47 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 80 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 63 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 65 85
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 67 85
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 159 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 158 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 157 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 159 50 82
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 155 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 49 83
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 152 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 151 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 100 155 49 80
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 148 39 78
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 150 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 73 87
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 149 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 144 54 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 152 71 86
TIDAK TIDAK TIDAK 110 70 134 45 81
TIDAK TIDAK TIDAK 140 90 143 55 82
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 171 62 85
TIDAK TIDAK TIDAK 150 90 153 49 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 150 50 81
TIDAK TIDAK TIDAK 90 60 159 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 162 51 81
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 159 56 84
TIDAK TIDAK TIDAK 130 80 156 45 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 160 48 84
TIDAK TIDAK TIDAK 180 100 155 60 83
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 155 59 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 153 46 80
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 155 48 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 157 75 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 159 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 155 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 100 156 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 170 90 157 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 100 158 59 85
TIDAK TIDAK TIDAK 165 90 139 51 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 56 85
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 137 57 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 143 42 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 42 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 137 37 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 133 30 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 44 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 152 58 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 155 50 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 153 40 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 146 35 81
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 145 55 85
TIDAK TIDAK TIDAK 130 90 162 60 85
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 57 84
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 48 83
TIDAK TIDAK TIDAK 200 110 150 49 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 54 84
TIDAK TIDAK TIDAK 10 90 147 52 82
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 55 83
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 80 147 66 84
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 145 62 83
TIDAK TIDAK TIDAK 190 100 143 56 81
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 148 61 83
TIDAK TIDAK TIDAK 110 90 146 43 82
TIDAK TIDAK TIDAK 170 100 157 86 86
TIDAK TIDAK TIDAK 120 90 145 68 84
TIDAK TIDAK TIDAK 160 90 153 71 85
TIDAK TIDAK TIDAK 100 80 150 38 81
DIAGNOSIS

KONSELING,
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS TERAPI FARMAKOLOGI INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN
DIAGNOSIS 1 DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
GANGGUAN INDERA

GANGGUAN PENGLIHATAN
KATARAK KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENITAL

MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
ERA PEMERIKSAA

GANGGUAN PENDENGARAN PEMERIKSAAN IVA


KONGENITAL (OMSK/CONGEK) SERUMEN
HASIL IVA
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK


TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS FORM UBM

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

TINDAK LANJUT IVA TINDAK LANJUT KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI
HASIL SADANIS
POSITIF SADANIS

#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
123
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!

56
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
#VALUE!
61

Anda mungkin juga menyukai