PEMERINTAH KABUPATEN BARITO SELATAN

KECAMATAN GUNUNG BINTANG AWAI

UPTD. PUSKESMAS PATAS
Jalan Ampah – Muara Teweh Nomor: 01 RT.008 Kode Pos 73753

Nomor :1105/PK-2/440/09-2021
Lampiran :-
Perihal : Visum et Repertum

VISUM ET REPERTUM

Pro Justicia
Sesuai dengan surat permohonan dari Kepolisian Resor Barito Selatan , yang
di tandatangani oleh Kepala Kepolisian Resor Barito Selatan, selaku Penyidik, dengan nomor :
B/09/IX/2021/SPKT. yang diterima pada hari Sabtu Tanggal Sebelas Bulan September Tahun
Dua Ribu Dua Satu Oleh Dokter puskesmas Patas I, tentang permintaan Visum et Repertum
dengan identitas sebagai berikut :

Nama : Ahmad Purwandi

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl. Hahoreh, Gg. Masjid I, Desa Patas I,RT.5 RW.2

HASIL PEMERIKSAAN
Pada pemeriksaan korban didapatkan :
 Korban datang dengan keadaan sudah meninggal.
 Korban mengenakan pakaian atasan baju hitam lengan panjang dan bawahan sarung
kotak-kotak hitam-putih
 Terdapat retakan pada bagian tengkorak kepala dari pelipis sebelah kiri sampai pelipis
sebelah kanan, melewati tengkorak kepala bagian belakang ± 10 cm.
 Tampak sebagian besar isi organ didalam tengkorak kepala telah hilang.

KESIMPULAN
Korban Meninggal akibat retakan pada tengkorak kepala yang disebabkan karena benturan yang
sangat keras.
Demikian visum et repertum ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarkan
keilmuan kedokteran dan mengingat sumpah sesuai dengan undang-undang no.8 tahun 1981
tentang Hukum Acara Pidana.

Patas I, 11 september 2021

Dokter UPTD Puskesmas Patas I

dr.H. MAS’UD RUGA IDRIS

NIP.1971005 201503 1 001