PEMERINTAH KABUPATEN BUTON TENGAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Gersamata, No. ..... Telp. ..... Kode Pos. 93763
Email : rsud.butontengah@gmail.com
LABUNGKARI

SURAT KETERANGAN LAYAK TERBANG

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Andi Akhdar Nurhadyan Sultan Pawi, Sp.OG selaku
Dokter Spesialis Obgyn Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Buton Tengah menerangkan bahwa :
No. Rekam Medis :
NIK :
Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Telah diperiksa secara klinis, laboratorium dan pemeriksaan penunjang medis lainnya, bahwa
yang tersebut diatas dinyatakan : Mampu ikut dalam perjalanan dengan pesawat udara tgl
dengan pesawat
Tidak Stabil (Tidak Layak Terbang) / Stabil (Layak Terbang)
Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Labungkari, 2023
Dokter Pemeriksa,

dr. Andi Akhdar Nurhadyan Sultan Pawi, Sp.OG

SIP :001/446/DOKTER SPESIALIS
OBGYN/XI/2022